第十五节-意识障碍.pptVIP

诊断学;第十五节

意识障碍;目的要求;意识:是大脑高级功能活动的综合表现

意识:包括觉醒状态与精神活动两个方面;正常人意识清晰，思维活动正常，语言准确，对周围刺激反应敏锐。

高级神经活动功能受损时，则可发生意识障碍。;病因与发生机制

病因:

意识障碍可由脑的原发性损害引起，

也可由全身性疾病引起。;临床常见病因

1．全身性疾病:

(1)重度急性感染：如伤寒、中毒性痢疾、中毒性肺炎、脑型疟疾、败血症等。

(2)内分泌与代谢障碍：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、甲状腺危象、糖尿病引起的昏迷、低血糖昏迷及严重水及电解质紊乱等。

;2．颅脑疾病

(1)感染性疾病：如各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。;发病机理

各种病因→引起脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍→脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经活动功能受损→意识障碍;1．嗜睡

为最轻的意识障碍，病人在安静环境中经常处于睡眠状态，呈一种病理性倦睡

轻刺激(包括语言刺激)可唤醒，醒后能正确回答问题，配合检查，但反应迟钝

停止刺激后即又入睡;2．意识模糊

为较嗜睡程度深的意识障碍

病人表现思维活动困难、言语不连贯，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍

可有幻觉、错觉、思维紊乱、语言不连贯、记忆模糊等;3．昏睡

为较严重的意识障碍

接近昏迷的状态，但对言语的反映能力尚未完全丧失，经呼唤，可被唤醒，但很快又入睡

醒时答话含糊或答非所问;4．昏迷

最严重的意识障碍，预示病情危重

意识完全丧失，不能唤醒，无自主运动

按其程度可分为：

(1)浅昏迷

(2)中度昏迷

(3)深昏迷;(1)浅昏迷：

对疼痛刺激(如压迫眶上缘或针刺等)有躲避反应或痛苦表情。

吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等均存在。;(3)深昏迷：

对任何外界刺激均无反应，四肢肌肉松弛

深浅生理反射(角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射)及眼球运动等均消失

生命体征常有改变;5．谵妄

为兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态

出现精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、言语杂乱等

常见于急性感染发热期、急性酒精中毒??某些药物(如颠茄类)中毒等。;意识障碍伴随症状

4.伴心动过缓:颅内高压、高度A-V-B、吗啡中毒

5.伴瞳孔改变:

瞳孔变小：吗啡、巴比妥、有机磷中毒硫喷妥钠中毒

瞳孔变大：阿托品、颠茄、洒精中毒及低血糖状态

;6、伴高血压可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。

7、伴低血压见于各种原因的休克。

8、伴皮肤粘膜改变出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。

9、伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。;意障重要的体检及鉴别;4、血压：血压显著增高见于脑溢血、高血压脑病及颅内压增高。血压过低则常见于DM昏迷、酒精中毒或巴比妥类中毒等。

5、皮肤粘膜瘀点或瘀斑见于流脑、败血症等。

6、呼吸和排泄物气味：DM昏迷、尿毒症、有机磷中毒等。;神经系统检查

1、眼底变化：早期颅压高时视网膜充血，视乳头中心凹消失，继而视神经乳头水肿、渗出、出血和视网膜动脉变化；晚期有继发性视神经萎缩。

2、瞳孔变化：动眼神经麻痹或交感神经兴奋时瞳孔扩大反之缩小。阿托品类中毒瞳孔扩大；巴比妥类中毒、尿毒症、桥脑出血常见瞳孔缩小。脑血管意外（尤其是内囊出血）、急性颅压增高引起脑疝或炎症、外伤累及同侧动眼神经时可出现一侧瞳孔扩大。二侧瞳孔大小不等或忽大忽小可能是脑疝早期征象。昏迷病人瞳孔由小逐渐扩大说明病情垂危。;5、面瘫与肢体瘫痪：观察昏迷病人的额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否对称、呼气时而颊鼓起幅度是否对称，下肢是否有过于外旋可初步判断有无而瘫与肢体瘫痪。予强刺激如压迫眶上神经或将下颌用力向前推，观察面肌和肢体有无反应判断有无面瘫及肢瘫。观察患者肢体自然下落速度，如有中枢性面瘫与同侧肢体偏瘫提示昏迷系对侧中枢神经系统病变所致。

6、浅反射、深反射、病理反射与脑膜刺激症：对称性的浅、深反射的变化有助于判断昏迷程度。昏迷病人双侧病理反射阳性见于多种原因所致昏迷如脑出血、颅脑外伤、颅内感染。如有脑膜刺激症提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

;实验室检查及特殊检查

1、尿常规

2、血常规

3、血液生化检查

4、脑脊液检查

5、胃液、排泄物作毒物分析

X线头颅摄片、超声波、脑电图、脑血管造影、CT、磁共振等