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2025年医院保健科年度工作总结

2025年，在医院党委的统筹引领与各临床科室的协同支持下，保健科以“全周期健康管理”为核心目标，聚焦慢性病防控、老年健康服务、妇女儿童保健三大重点领域，深化公共卫生项目实施，同步推进科室能力建设与服务模式创新，全年累计服务门诊及社区居民2.8万人次，完成健康档案动态更新1.2万份，各项核心指标较2024年实现显著提升，为医院“大健康”战略落地提供了坚实支撑。现将本年度重点工作完成情况总结如下：

一、慢性病全程管理提质增效，构建“防-治-康”闭环体系

本年度围绕高血压、糖尿病两类重点慢性病，以“精准干预+动态监测”为抓手，创新实施“三阶管理法”，实现从筛查发现到并发症防控的全流程覆盖。

筛查与建档阶段：联合体检中心、全科门诊开展机会性筛查，在门诊候诊区设置智能血压血糖监测终端20台，全年主动筛查就诊及陪诊人群1.6万人次，新发现高血压患者212例、糖尿病患者135例，筛查阳性率较2024年提高4.2个百分点。结合电子健康档案与家庭医生签约数据，建立慢性病专病管理库，覆盖存量及新增患者共2300例，信息完整率达98.7%。

干预与随访阶段：针对不同风险层级患者制定个性化管理方案：低风险患者通过“健康管家”APP每月推送饮食运动指导；中风险患者由责任护士每两周电话随访，重点干预服药依从性；高风险患者（合并靶器官损害或并发症）由主治医师联合营养师、康复治疗师组成团队，每两周开展面对面随访。全年累计开展随访2.1万次，规范管理率达92%，较上年提升5个百分点。

效果与评估阶段：引入“双指标”评估体系，既关注血压、血糖等生物指标控制，也跟踪患者生活质量改善。年末数据显示，高血压患者血压控制率由68%提升至75%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率由59%提升至66%；通过SF-36量表评估，患者躯体功能、社会功能评分分别提高12%和9%。针对32例曾发生急性并发症的患者开展回顾性分析，发现规范随访组再住院率（8.3%）显著低于非规范组（21.7%），验证了全程管理的临床价值。

二、老年健康服务体系深化拓展，破解“银发健康”核心痛点

立足老龄化加剧的社会背景，以“预防失能、提升功能”为导向，构建“评估-干预-支持”三位一体服务模式，全年服务60岁以上老年人4800人次，其中80岁以上高龄老人占比31%。

老年综合评估（CGA）标准化推进：组建由全科医师、护士、康复治疗师、心理医师组成的多学科评估团队，制定涵盖躯体功能、认知状态、营养状况、社会支持等8个维度的评估量表，全年完成标准化评估850人次，评估结果与家庭医生共享，针对性制定“一人一策”健康计划。例如，针对评估中发现的217例营养不良老人，联合营养科制定个性化膳食方案，3个月后复查，血清白蛋白达标率由58%提升至79%；对132例轻度认知障碍老人，开展记忆训练小组活动12期，简易智力状态检查（MMSE）评分平均提高2.3分。

失能预防与照护支持创新实践：聚焦“防跌倒、防失能”两大关键，在门诊开设“老年跌倒风险评估”专岗，应用Tinetti量表筛查高风险老人362例，提供家居环境改造建议（如加装扶手、防滑垫）、平衡功能训练指导，年内干预人群跌倒发生率较干预前下降42%。针对失能老人家庭，联合社区卫生服务中心开展“家庭照护者培训”，全年举办培训18场，覆盖照护者260人次，培训后家庭照护操作规范率从65%提升至91%，照护者焦虑量表（GAD-7）评分平均降低3.1分。

适老化服务流程优化：在科室设置“老年友善服务岗”，配备大字版健康宣教资料、助听设备、轮椅等辅助器具，推行“一站式”服务（挂号、检查、取药全程引导）。全年收到老年患者及家属表扬反馈127条，满意度调查得分96.2分（满分100），较上年提高2.5分。

三、妇女儿童保健精准化升级，筑牢生命早期健康根基

以“孕产期安全保障”和“儿童早期发展”为双轮驱动，强化重点人群健康管理，全年管理孕产妇582例、0-6岁儿童1200例，关键指标均达国家优质服务标准。

孕产期健康管理精细化：建立“风险分级+动态监测”机制，运用妊娠风险评估五色管理系统，对绿色（低风险）孕妇通过APP进行孕期知识推送及体重管理指导；黄色及以上风险孕妇（占比18%）由产科-保健科联合门诊接诊，制定个性化产检计划，重点监测血压、血糖及胎儿发育情况。全年孕产妇系统管理率98.6%，高危妊娠管理率100%，无孕产妇死亡病例；产后42天复查率92.3%，较上年提升3.5个百分点。针对产后抑郁高发现象，联合心理科开展产后情绪筛查，应用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）筛查520例产妇，阳性率11.5%，对阳性者实施心理干预，干预后3个月EPDS评分平均降低5.8分。

儿童健康管理系统化：完善“筛查-评估-