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2025年医疗质量安全自查报告

2025年，我院严格贯彻国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》及省市卫生健康部门相关要求，以“强基础、抓重点、补短板、促提升”为工作主线，全面开展医疗质量安全自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及药学、护理、院感等职能部门，通过现场抽查、系统数据提取、病历评审、患者访谈等方式，累计检查病历4200份（其中运行病历1800份、归档病历2400份）、手术安全核查记录1200份、危急值报告单860份、处方/医嘱2.1万条，访谈医护人员380人次、住院患者260人次，现将自查情况汇报如下：

一、医疗质量安全管理体系运行情况

1.组织架构与制度建设：院级质量与安全管理委员会全年召开专题会议8次，修订《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，新增《日间手术质量控制标准》《多学科会诊（MDT）管理细则》等12项制度，废止与现行规范不符的制度5项。各临床科室均设立质量与安全管理小组（组长由科主任担任，成员包括医疗组长、护士长、质控医师），2025年累计开展科室质控会议432次，形成问题台账216份，整改完成率98.7%。

2.培训与考核：医务部联合科教科开展医疗质量安全专题培训12场（覆盖内容包括核心制度、病历书写规范、患者安全目标等），参与培训1500余人次；通过“医疗质量云平台”开展线上考核4次，平均得分96.2分；针对低年资医师（工作≤3年）开展“核心制度强化训练营”，采用情景模拟、案例分析等方式培训80人次，考核通过率100%。

3.信息化支撑：升级医疗质量监管系统，实现手术时长、危急值处理时效、病历书写时限等23项关键指标的实时监测与预警。例如，系统自动抓取运行病历超过48小时未完成首次病程记录的医生名单，推送至科室质控小组督促整改；对3类及以上手术未在术前72小时完成讨论的病例，系统限制提交手术申请。

二、医疗核心制度落实情况

1.首诊负责制：通过HIS系统锁定首诊医师责任，门急诊患者跨科室就诊时，系统自动生成首诊医师协同诊疗提示。2025年门急诊首诊负责制落实率99.6%，仅3例因患者自行转诊导致责任不清（已对首诊医师进行提醒谈话）。

2.三级查房制度：抽查住院病历300份，主任医师（或副主任医师）查房频次符合要求（≥2次/周）的占97.3%，查房记录中包含病情分析、诊疗方案调整依据的占95.1%；存在问题主要为部分低年资主治医师查房记录内容较简略（如未详细记录患者心理状态、社会因素对病情的影响），已纳入科室质控重点。

3.会诊制度：全院总会诊量1.8万次，其中急会诊平均响应时间12分钟（≤10分钟的占82%），普通会诊48小时完成率98.9%。外院专家远程会诊42次，均在24小时内完成申请-会诊-反馈闭环。存在问题：3例多学科会诊（MDT）未在72小时内形成书面报告（因患者病情突变需调整方案），已优化MDT流程，要求主诊医师全程跟踪并设定弹性时限。

4.手术安全核查制度：1-12月总手术量1.2万例（其中三级以上手术占58%），手术安全核查执行率99.8%（仅24例因急诊手术未完成“患者接入手术室前”核查步骤）。核查内容完整率（涵盖患者身份、手术部位、麻醉风险、器械清点等12项）98.5%，未发现“接错患者”“开错部位”等严重事件。

5.危急值报告制度：全年共触发危急值1.1万例次，其中检验危急值8600例次（血钾＞6.0mmol/L占23%，血小板＜20×10?/L占18%），影像危急值2400例次（急性脑出血、肺栓塞等）。危急值接收至处理平均时间18分钟（≤30分钟的占99.2%），95%的处理措施在病历中规范记录（包括复查结果、药物干预或紧急手术等）。

三、重点领域与关键环节管理

1.手术质量安全：开展手术风险评估（NRS评分）1.18万例，评估率98.3%；围手术期预防用抗菌药物合理率93.7%（Ⅰ类切口预防用药时间≤24小时的占91.2%）；术后30天非计划再次手术率1.2%（较2024年下降0.3%），主要原因为术后出血（占45%）和感染（占30%），已针对高风险手术（如肝切除术、胰十二指肠切除术）制定“术后出血预警指标清单”。

2.危急重症患者管理：ICU全年收治患者2100例，APACHEⅡ评分平均18.6分，机械通气时间平均4.2天，死亡率8.7%（符合全国ICU质量监测平台基准值）。推行“危急重症多学科联合查房”，每周固定时间由ICU、麻醉科、临床药学等5个科室参与，2025年累计查房120次，调整治疗方案48次，缩短平均住院日1.5天。

3.药事管理：门急诊处方合格率99.1%（较2024年提升0.4%），主要问题为部分中成药与西药联用未