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2025年医疗质量安全工作总结范文

2025年，我院始终将医疗质量安全作为医院发展的生命线，紧密围绕国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动（2023-2025年）》要求，以“强基础、补短板、促规范、提效能”为主线，通过完善制度体系、强化重点领域管控、深化信息化支撑、优化培训机制、健全改进闭环等多维度举措，推动医疗质量安全管理从“被动监管”向“主动防控”、从“经验驱动”向“数据驱动”转型升级。全年未发生重大医疗质量安全事件，医疗纠纷同比下降18.6%，患者满意度达96.3%，核心质量指标持续优化，现将具体工作情况总结如下：

一、以制度重构为基础，筑牢质量安全底线

本年度重点完成医疗质量安全制度体系的“迭代升级”，在全面梳理2020版制度的基础上，结合新版《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》及临床实际需求，修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》，新增日间手术质量控制标准、多学科诊疗（MDT）效果评价规范、危急值分级响应流程等12项制度，优化病历书写、围手术期管理等23项制度的操作细则，明确“制度-流程-标准-考核”四级管理链条。例如，针对既往多学科会诊存在的“召集难、效率低”问题，新增“首诊科室负责制+时间节点刚性约束”条款，规定急会诊30分钟内完成多学科团队集结，普通会诊3个工作日内出具书面意见，全年MDT开展量同比提升42%，患者平均确诊时间缩短2.3天。

为确保制度落地，建立“院-科-组”三级质控网络：院级层面由医疗质量与安全管理委员会统筹，医务部、质控办、院感科等7个职能部门联合组成专项督查组；科级层面要求每个临床科室设立质控员（由高年资主治医师担任），负责每日环节质量自查；组级层面以诊疗小组为单元，落实“操作前双人核对、操作中风险预警、操作后效果评估”的全流程质控。全年开展院级专项检查18次，覆盖病历质量、手术安全、药事管理等12个领域，累计抽查病历3.2万份、手术安全核查记录1.8万份、处方4.1万张，发现问题1276项，均通过“问题清单-整改方案-效果验证”闭环管理，整改完成率98.7%。特别针对病历书写中的“关键信息缺失”问题，制定《病历核心数据填写指南》，将患者过敏史、近期用药史、重要检查结果等23项内容纳入“必填项”，通过电子病历系统设置强制提醒，全年病历甲级率从92.1%提升至96.5%。

二、以重点领域为抓手，突破质量安全难点

（一）围手术期全流程管控

聚焦手术安全“高风险”特性，建立“术前精准评估-术中智能监控-术后动态随访”的全周期管理模式。术前环节，严格执行《手术分级管理办法》，将四级手术、高风险手术的术前讨论范围从“科室内部”扩展至“多学科+患者/家属”，要求主刀医师、麻醉医师、护士共同参与，全年术前讨论规范率达100%；引入AI辅助评估系统，对患者心、肺、肾等重要脏器功能进行量化评分，手术风险评估准确率从89.3%提升至95.2%。术中环节，全面应用“手术安全核查智能终端”，将患者身份、手术部位、器械清点等15项核查内容与电子病历、麻醉系统、器械管理系统数据打通，实现“系统自动核对+人工二次确认”双保险，全年未发生手术部位错误、器械遗留等严重不良事件；针对术中突发情况，制定《手术风险预警与处置预案》，组织麻醉科、手术室、ICU联合演练24次，急救响应时间从5分钟缩短至2.5分钟。术后环节，推行“手术患者24小时动态监测”，通过可穿戴设备实时采集生命体征数据，结合临床决策支持系统（CDSS）自动分析异常指标，全年提前预警术后出血、肺栓塞等并发症137例，干预成功率92.7%；建立“手术效果评价数据库”，对30天再入院率、非计划重返手术室率等7项指标进行月度分析，2025年四级手术非计划重返率同比下降3.1个百分点。

（二）危急重症救治能力提升

以“缩短救治时间、提高救治成功率”为目标，优化急诊-ICU-专科的联动流程。首先，升级急诊“五大中心”（胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重新生儿）建设，通过“一键启动”系统实现多学科团队同步响应，胸痛中心D-to-B（门球时间）平均缩短至72分钟，较2024年减少15分钟；卒中中心静脉溶栓时间（DNT）平均缩短至48分钟，达标率提升至89%。其次，实施ICU“提质扩容”工程，新增8张床位，配置床旁血滤机、体外膜肺氧合（ECMO）等高端设备，床均设备配置率从1.2台提升至2.1台；调整医护配比至1:2.5（护士）、1:6（医师），开展“重症医学专科能力培训”，全年ICU医护考核合格率100%，重症医学科医师人均完成ECMO操作培训12次。全年ICU收治患者2876例，其中APACHEII评分≥20分的危重患者占比41%，救治成功率89.4%，较2024年提升2.3个百分点。

（三）药事与院感管理强化

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