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急性肺栓塞的呼吸支持与护理

第一章急性肺栓塞概述与临床挑战

急性肺栓塞(PE)定义与危害疾病本质急性肺栓塞是指来源于静脉系统或右心的血栓突然脱落,随血流阻塞肺动脉或其分支,导致肺循环障碍和呼吸功能严重受损的急危重症。栓子主要来源于下肢深静脉血栓,一旦脱落进入肺循环,可在数分钟至数小时内造成致命性后果。全球疾病负担全球每年新发病例数以百万计,未经及时诊治的患者死亡率高达30%。这一惊人数字凸显了早期识别与干预的紧迫性。肺栓塞已成为仅次于冠心病和脑卒中的第三大心血管死亡原因。14.2每10万人发病率中国2021年数据3.9%住院病死率国内统计数据30%未治疗死亡率全球医学文献

肺栓塞的临床表现多样且易误诊呼吸系统症状突发呼吸困难是最常见表现胸痛常为胸膜性,深呼吸时加重咯血提示肺梗死可能呼吸急促、发绀循环系统症状心动过速几乎见于所有患者低血压提示血流动力学不稳定晕厥常为大面积栓塞表现右心功能衰竭导致休克其他表现焦虑、烦躁不安发热通常为低热下肢肿胀提示深静脉血栓心脏骤停(极危重情况)诊断困境:约60%的致死性肺栓塞病例在生前未获得正确诊断。临床表现的非特异性、与其他疾病症状的重叠,以及部分患者症状隐匿,都是导致误诊的重要原因。这要求医护人员对疑似病例保持高度敏感性,积极完善相关检查。

时间就是生命急性肺栓塞的救治黄金时间从症状出现到确诊治疗的每一分钟都至关重要。研究表明,症状发生后1小时内开始治疗的患者,生存率可提高40%以上。这就要求急诊科、呼吸科、心内科、ICU等多学科团队建立快速反应机制,缩短从怀疑到确诊的时间窗,为患者争取最佳救治时机。

第二章呼吸支持的关键策略呼吸支持是急性肺栓塞救治的核心环节之一。由于肺栓塞导致通气血流比例失调、肺泡死腔增加,患者常出现严重低氧血症。合理的呼吸支持不仅能改善氧合,还能减轻右心后负荷,为其他治疗措施争取时间。本章将详细阐述不同病情严重程度下呼吸支持的选择原则、具体方法及监测要点,帮助医护人员制定个体化的呼吸管理方案。

呼吸支持的目标1纠正低氧血症通过提供充足的氧气供应,维持动脉血氧饱和度在90%以上,确保重要脏器的氧合需求。避免组织缺氧导致的器官功能损害,特别是心脏、大脑等对缺氧高度敏感的器官。2减轻右心负荷肺栓塞造成肺血管阻力升高,右心室面临巨大压力。适当的呼吸支持可以降低肺动脉压力,减少右心做功,防止急性右心衰竭的发生。避免使用可能增加胸内压的通气模式。3稳定血流动力学维持有效的心输出量和血压水平,保证全身组织灌注。通过呼吸支持与循环支持的协同作用,稳定患者生命体征,为溶栓或介入治疗创造条件。4预防并发症及时有效的呼吸支持可防止呼吸衰竭进展为多器官功能障碍综合征。同时避免机械通气相关肺损伤,减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。

氧疗与机械通气轻中度患者氧疗方案对于血流动力学稳定、呼吸困难程度较轻的患者,首选无创氧疗方式。鼻导管适用于需氧量较低的患者(氧流量1-5L/min),简单面罩或储氧面罩可提供更高浓度的氧气(6-10L/min)。治疗目标是维持动脉血氧饱和度≥90%或氧分压≥60mmHg。持续监测血氧饱和度根据监测结果动态调整氧流量观察患者呼吸频率和努力程度评估意识状态变化重症患者机械通气对于出现严重低氧血症(SpO290%,氧疗效果不佳)、呼吸窘迫、意识障碍或血流动力学不稳定的患者,应及时启动机械通气支持。优先尝试无创通气,如高流量鼻导管氧疗或无创正压通气,避免有创操作相关风险。通气参数设置原则:采用肺保护性通气策略潮气量6-8ml/kg理想体重平台压30cmH2O避免过高的呼气末正压(PEEP)每2-4小时评估血气分析特别注意:机械通气可能增加胸内压,进一步影响静脉回流和右心功能。因此必须密切监测血流动力学变化,及时调整呼吸机参数,必要时联合血管活性药物支持。

血流动力学支持评估循环状态持续监测血压、心率、中心静脉压、尿量等指标,评估组织灌注情况。识别休克的早期征象,包括皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长、意识改变、尿量减少等。升压药物应用低血压患者首选去甲肾上腺素,起始剂量0.05-0.1μg/kg/min,根据血压反应调整。去甲肾上腺素可增加体循环阻力,改善冠脉和右心室灌注,稳定血压。多巴胺可作为备选,但在高剂量时可能增加心律失常风险。液体管理策略避免过度输液导致右心室过度扩张和左心室受压。对于低血容量患者,小心补液,单次输注250-500ml晶体液后评估反应。监测中心静脉压或床旁超声评估容量状态,防止肺水肿和右心功能恶化。正性肌力药物对于存在右心功能不全的患者,可考虑使用多巴酚丁胺(2.5-10μg/kg/min)增强心肌收缩力。但需注意其可能引起心动过速和低血压,需在严密监护下使用。

第三章急性期护理重点护理是急性肺栓塞综合管理中不可或缺的重要环节。护理人员通过密切观察、