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2025/12/30
汇报人：WPS
院感防控与质量控制总结
CONTENTS
目录
01
工作概况
02
具体措施
03
取得成效
04
存在问题
05
改进计划
工作概况
01
工作时间范围
常规防控阶段（2023年1月-6月）
此阶段重点开展日常监测，如每月对手术室空气采样，合格率达98.5%，未发生聚集性感染事件。
专项攻坚阶段（2023年7月-9月）
针对夏季高发的多重耐药菌感染，开展手卫生强化月活动，医护人员手卫生依从性从75%提升至92%。
长效巩固阶段（2023年10月-12月）
引入AI追溯系统，对新生儿科30例感染病例进行全流程追踪，成功识别2处流程漏洞并完成整改。
涉及部门与人员
院感管理科牵头统筹
院感管理科全年组织全院防控培训12场，覆盖临床、医技等科室3200人次，制定消毒流程SOP文件18项。
临床科室执行落实
内科病区每日开展晨晚间床单位消杀，2023年监测手卫生依从率达92.3%，较去年提升8.5%。
涉及部门与人员
后勤保障部门协作
后勤科定期对空调系统进行清洁消毒，2023年完成ICU、手术室等重点区域空气采样合格率100%。
多学科专家团队支持
成立由感染科、微生物室等5名专家组成的质控小组，每月抽查20份病历，提出整改建议45条。
具体措施
02
环境清洁消毒
高频接触表面清洁
每日对门把手、电梯按钮等表面用含氯消毒液擦拭2次，某三甲医院实施后此类表面菌落数合格率提升至98%。
终末消毒标准化流程
患者出院后采用“一床一巾一消毒”，使用紫外线照射30分钟+含氯消毒剂擦拭，某院ICU通过该流程降低感染率40%。
人员培训教育
分层级培训体系构建
针对新入职医护人员开展为期2周的院感基础培训，2023年共培训320人，考核通过率达98.5%，覆盖手卫生、防护用品使用等12项核心技能。
情景模拟演练实施
每季度组织3次模拟突发院感事件处置演练，如2023年第三季度开展多重耐药菌暴发应急演练，参与医护人员应急响应速度提升40%。
考核与资质管理
建立理论+实操双轨考核机制，2023年对全院860名医护人员进行院感防控资质复核，对12名考核未通过人员实施离岗再培训。
医疗废物管理
分类收集规范化
医院各科室设置专用黄色医疗废物袋，感染性废物单独存放，如检验科血标本管需双层封装并标注产生日期。
转运流程闭环管控
每日下午3点由专人使用防渗漏转运车，按规定路线将医疗废物送至暂存点，全程GPS追踪，记录转运时间及经手人。
防护物资保障
分类收集规范化
各科室严格执行分类标准，感染性废物装入黄色专用包装袋，损伤性废物放入防刺穿利器盒，如某三甲医院通过该措施使分类准确率提升至98%。
处置流程闭环化
医疗废物从产生到转运全程扫码追踪，某医院建立电子台账系统，实现每袋废物来源、去向可追溯，月均处理医疗废物5.2吨。
取得成效
03
感染率控制情况
高频接触表面清洁
对门把手、电梯按钮等每2小时消毒1次，采用500mg/L含氯消毒液擦拭，某三甲医院实施后接触传播率下降40%。
终末消毒标准化流程
患者出院后使用过氧化氢雾化消毒机处理病房，作用30分钟，某传染病医院应用后物体表面合格率达98.6%。
质量指标提升状况
01
常规防控阶段（2023年1月-6月）
此阶段累计开展全院环境消杀286次，重点对ICU、手术室等高风险区域实施每日3次紫外线消毒，监测合格率达99.2%。
02
疫情反弹应急阶段（2023年7月-9月）
面对夏季呼吸道传染病高峰，启动应急预案，增设发热门诊专区，两周内完成3轮全员核酸检测，累计采样12000余人次。
03
质量提升巩固阶段（2023年10月-12月）
引入PDCA循环管理，针对手卫生依从性问题开展专项培训，使医护人员规范洗手率从78%提升至95.6%，全年未发生院感暴发事件。
医护人员满意度
分层级培训计划
针对新入职医护人员开展为期1周的院感防控岗前培训，内容涵盖手卫生规范、个人防护用品使用等基础操作，考核通过率需达100%。
情景模拟演练
每月组织一次多重耐药菌感染暴发应急演练，模拟患者出现高热、寒战等症状时的隔离处置流程，提升医护人员应急响应能力。
专项技能考核
每季度对手术室、ICU等高风险科室医护人员进行穿脱防护服、医疗器械消毒等专项技能考核，不合格者需进行补考培训。
存在问题
04
制度执行漏洞
临床科室感染管理小组
各科室设兼职感控员，如内科张护士每日督查手卫生依从性，外科李医生每周参与环境采样监测。
院感管理科专职团队
5人专职团队负责全院防控，王主任牵头制定《2023年感控质量考核标准》，全年开展专项培训12场。
制度执行漏洞
多部门协作防控机制
联合护理部、
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