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2025/12/27

院内感染管理制度

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

制度概述

02

制度具体内容

03

制度实施与监督

04

培训与教育

05

应急处理

制度概述

01

制度定义

概念内涵

指医疗机构为预防控制感染风险，规范诊疗操作、环境消毒等流程制定的系统性管理规范，涵盖患者、医护及环境多维度。

核心目标

以降低感染发生率为核心，如某三甲医院实施后ICU多重耐药菌感染率下降32%，保障医疗安全与患者康复。

适用范围

适用于医院各科室，包括门诊、病房、手术室等场景，例如口腔科器械灭菌需严格遵循制度中一人一用一灭菌原则。

制定目的

保障患者医疗安全

某三甲医院2022年因未严格执行感染防控，发生ICU多重耐药菌暴发，导致12名患者延长住院，直接医疗成本增加80万元。

规范临床操作流程

针对新生儿科脐部护理不规范问题，制度明确要求使用0.5%聚维酮碘消毒，每日2次，操作前后严格手卫生，降低脐炎发生率。

制度具体内容

02

人员管理要求

手卫生规范执行

医护人员接触患者前后、无菌操作前等6个关键环节需严格执行“七步洗手法”，某三甲医院实施后手卫生依从率提升至92%。

职业防护装备使用

进入隔离病房需按三级防护标准穿戴防护服、N95口罩、护目镜等，某传染病医院规定每4小时更换一次防护装备。

感染知识定期培训

每年组织4次全院感染防控培训，内容包括最新消毒技术、耐药菌防控等，考核不合格者需补考直至通过。

环境清洁标准

诊疗区域清洁规范

每日对门诊诊室台面、病房床头柜等高频接触表面，使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次，如某三甲医院实施后接触传播率下降32%。

特殊区域消毒流程

手术室术后需采用“三擦法”清洁：先用一次性无纺布擦拭血迹，再用75%酒精消毒仪器，最后紫外线照射30分钟，某妇幼医院应用后手术部位感染率降至0.8%。

医疗器械消毒

消毒流程规范

需遵循“清洗-消毒-灭菌”三步法，如上海某三甲医院对手术器械采用酶洗后高温灭菌，合格率达99.8%。

消毒方式选择

根据器械类型选合适方式，如精密仪器用2%戊二醛浸泡30分钟，口腔科手机采用预真空压力蒸汽灭菌。

医疗器械消毒

消毒效果监测

每月进行生物监测，某医院曾因监测发现灭菌包湿包问题，及时更换灭菌器密封圈避免感染风险。

消毒记录管理

详细记录消毒时间、温度、操作人员等信息，北京某医院通过电子追溯系统实现消毒全程可查。

隔离措施规定

保障患者安全

某三甲医院曾因未规范执行感染控制，导致ICU患者发生多耐菌交叉感染，致3人病情加重，凸显制度对患者安全的关键作用。

规范医疗行为

通过明确医护人员手卫生、医疗器械消毒等操作标准，如要求接触患者前后严格六步洗手法，减少感染风险。

医疗废物处理

高频接触表面清洁规范

对门把手、电梯按钮等高频接触面，需使用含氯消毒剂（浓度500mg/L）每日擦拭3次，如某三甲医院实施后此类表面菌落数下降68%。

医疗废物处理区域消毒要求

医疗废物暂存点需每日紫外线照射1小时+含氯消毒液拖地，北京某医院曾因未达标导致2例医护人员感染事件。

制度实施与监督

03

实施流程安排

院内感染的范畴界定

指患者在住院期间发生的感染，如某三甲医院2022年报告的术后切口感染病例，涉及手术器械消毒不彻底问题。

管理制度的核心目标

以某传染病医院为例，通过规范手卫生、隔离措施等，将多重耐药菌感染率从12%降至5%以下。

制度适用的场景范围

涵盖病房、手术室、检验科等区域，如ICU需执行接触隔离，对呼吸机管路进行严格消毒维护。

监督主体职责

医护人员手卫生规范

接触患者前后、无菌操作前等6个关键环节需执行手卫生，某三甲医院实施后手卫生依从率从52%提升至89%。

感染性废物处理培训

每月组织保洁人员开展专项培训，模拟使用双层黄色垃圾袋封装针头、敷料等医疗废物，考核通过率需达100%。

职业暴露应急处置

发生针刺伤后，立即从近心端向远心端挤压伤口，用肥皂水冲洗并消毒，24小时内上报院感科并接种乙肝疫苗。

违规处理办法

消毒流程规范

严格执行“清洗-消毒-灭菌”三步法，如上海某三甲医院对手术器械采用酶洗后高温蒸汽灭菌，灭菌合格率达99.8%。

消毒设备管理

定期校准压力蒸汽灭菌器，北京协和医院每季度进行生物监测，确保灭菌温度134℃、压力205kPa达标。

违规处理办法

高风险器械处理

对腹腔镜等侵入性器械，采用环氧乙烷灭菌，某儿童医院神经外科器械灭菌后无菌检测合格率100%。

消毒效果监测

每月对消毒后器械抽样做细菌培养，某省人民医院2023年监测显示合格率较上年提升0.5个百分点。

培训与教育

04

培训内容设计

保障患者医疗安全

某三甲医院曾因未规范执行感染防控，导致2019