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2025年急性心肌梗死中西医结合诊疗指南

急性心肌梗死属西医“急性冠脉综合征”范畴，中医归为“真心痛”“厥心痛”，其核心病机为“心脉痹阻、心失所养”，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，病性为本虚标实，急性期以标实为主，恢复期本虚凸显。中西医结合诊疗需在西医标准化治疗基础上，融入中医辨证论治，实现优势互补。

一、西医诊断与评估

（一）诊断标准

1.症状：典型胸骨后或心前区压榨性疼痛，持续≥30分钟，休息或含服硝酸甘油不缓解，可伴肩背部放射痛、大汗、恶心呕吐；不典型表现可见牙痛、咽痛、上腹疼痛、呼吸困难等，多见于老年人、糖尿病患者及女性。

2.心电图：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现为相邻2个或以上导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或新出现左束支传导阻滞；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）可见ST段压低、T波倒置或动态演变，无ST段抬高。

3.心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）升高超过99百分位参考值上限，伴动态变化；CK-MB升高≥正常上限2倍也可辅助诊断。

（二）危险分层

1.STEMI：发病时间、Killip分级、心功能（LVEF）、心律失常（如室速、室颤）及合并症（糖尿病、肾功能不全）是主要风险因素，GRACE评分＞140分为高危。

2.NSTEMI：采用GRACE评分（＞140分）或TIMI评分（≥5分）评估高危，高危患者需紧急介入治疗。

（三）辅助检查

1.心电图：发病10分钟内完成首份心电图，STEMI患者15-30分钟复查，NSTEMI动态监测ST-T变化。

2.心肌标志物：发病2-4小时内检测cTnI/cTnT，6-9小时复查，12-24小时再次评估。

3.冠脉造影：STEMI患者发病12小时内首选直接PCI，12-24小时仍有缺血症状或血流动力学不稳定者也应行PCI；NSTEMI高危患者24小时内、中危48小时内、低危72小时内行冠脉造影。

4.影像学检查：超声心动图评估室壁运动、心功能及并发症（如室壁瘤、乳头肌功能不全）；心脏磁共振可鉴别心肌梗死与心肌炎。

二、西医治疗原则

（一）再灌注治疗

1.直接PCI：STEMI患者发病12小时内，目标door-to-balloontime（D2BT）＜90分钟；多支病变优先处理梗死相关动脉（IRA），血流动力学不稳定者同期处理非IRA。

2.溶栓治疗：无PCI条件或PCI延迟（D2BT＞120分钟）的STEMI患者，发病3小时内优先溶栓，3-12小时权衡利弊，常用药物：阿替普酶（90分钟给药法：15mg静推，随后30分钟内50mg，再60分钟内35mg）、尿激酶原（20mg静推，随后30mg静滴30分钟）。溶栓后3-24小时转运至PCI中心行冠脉造影。

3.补救PCI：溶栓失败（胸痛不缓解、ST段回落＜50%、血流动力学不稳定）或溶栓成功但高危患者，24小时内行PCI。

（二）抗缺血治疗

1.硝酸酯类：STEMI发病48小时内，无低血压（收缩压＜90mmHg）、右室梗死或心动过缓（心率＜50次/分）者，给予硝酸甘油静脉滴注（5-10μg/min起始，每5-10分钟增加5-10μg/min，最大剂量200μg/min），症状缓解后改为口服或皮肤贴剂。

2.β受体阻滞剂：无禁忌证（如心衰、心源性休克、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞）者，发病24小时内口服美托洛尔（25-50mg，2次/日）或比索洛尔（2.5-5mg，1次/日），血流动力学稳定后逐渐加量至靶剂量。

3.钙通道阻滞剂：硝酸酯类和β受体阻滞剂无效或禁忌时，选用地尔硫?（30mg，3次/日）或维拉帕米（40-80mg，3次/日），避免用于心衰或左室功能不全患者。

（三）抗栓治疗

1.抗血小板治疗：

阿司匹林：所有患者立即嚼服负荷剂量150-300mg，随后75-100mg/日长期维持。

P2Y12受体拮抗剂：STEMI直接PCI患者，替格瑞洛180mg负荷量后90mg2次/日，或普拉格雷60mg负荷量后10mg/日（年龄＞75岁或体重＜60kg者慎用）；溶栓患者选用氯吡格雷300-600mg负荷量后75mg/日，或替格瑞洛180mg负荷量后90mg2次/日。

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术中血栓负荷重或慢血流/无复流时，给予替罗非班（10μg/kg静推，随后0.15μg/kg/min维持12-24小时）。

2.抗凝治疗：

PCI患者：普通肝素（70-100U/kg，PCI术中根据ACT调整剂量）或低分子肝素（依诺肝素：PCI前皮下注射4000IU，术中追加0.3mg/kg）；出血风险高者选用比伐卢定（0.75mg/kg静推，随后1.75mg/kg/h维持至术后3-4小时）。

溶栓患者：溶栓前给予普通肝素60U/kg（最大4