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医院内静脉血栓栓塞症防治手册

前言

静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE），作为医院内可预防的严重并发症之一，始终是临床医护人员关注的焦点。它包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE），两者实质上是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现。院内VTE的发生不仅显著增加患者的痛苦与医疗费用，延长住院时间，更可能因急性肺栓塞导致猝死，严重威胁患者生命安全。

本手册旨在为院内医护人员提供一套系统、实用的VTE防治指导。内容涵盖VTE的风险评估、预防措施、诊断与治疗原则，以及质量控制等关键环节。我们期望通过规范临床实践，提升全院对VTE的认知与防控能力，最终降低院内VTE的发生率，改善患者预后，保障医疗安全。本手册的制定基于当前最新的临床证据与指南推荐，并结合院内实际情况，力求严谨、科学、可操作。

一、静脉血栓栓塞症的风险评估

对住院患者进行全面且动态的VTE风险评估，是实施有效预防的前提与基础。只有准确识别高危人群，才能实现个体化的预防策略。

（一）评估时机

所有患者在入院后24小时内均应完成首次VTE风险评估。对于住院期间病情发生变化（如手术、创伤、感染、心衰加重等）的患者，应重新进行评估。此外，在转科、出院前也需再次评估，确保防治措施的连贯性与适宜性。

（二）常用评估工具

目前院内推荐采用国际通用的风险评估模型，如Caprini评分模型（适用于外科及部分内科患者）和Padua评分模型（主要适用于内科住院患者）。这些模型通过量化患者的个体危险因素（如年龄、活动受限、既往VTE病史、合并症等），将患者划分为低危、中危、高危或极高危等级别。临床科室可根据患者群体特点选择适宜的评估工具，并确保医护人员熟练掌握其使用方法。

（三）风险等级划分与防治决策

根据评估结果，结合患者的出血风险，制定相应的防治策略。通常而言：

*低危患者：以基础预防措施为主。

*中危患者：在基础预防的基础上，考虑联合物理预防。

*高危及极高危患者：在基础预防和物理预防的基础上，若无禁忌证，应优先考虑药物预防；对于存在药物预防禁忌证的高危患者，则需加强物理预防并密切监测。

二、静脉血栓栓塞症的预防措施

VTE的预防应遵循“分层预防、个体化选择”的原则，采取基础预防、物理预防和药物预防相结合的综合措施。

（一）基础预防措施

基础预防适用于所有住院患者，是其他预防措施的基石。

1.健康教育：向患者及家属普及VTE的危害、危险因素及预防知识，指导其配合预防措施的实施，如主动活动、识别警示症状等。

2.早期活动：鼓励并协助患者尽早进行适当的肢体活动和下床活动，如床上踝泵运动（屈伸踝关节）、股四头肌收缩、翻身等。对于因病情限制无法下床的患者，应指导其进行床上被动或主动运动。

3.体位与体位管理：避免长时间下肢下垂或膝下垫枕，以免影响静脉回流。鼓励患者卧床时适当抬高下肢（略高于心脏水平），促进血液回流。

4.避免静脉壁损伤：尽量避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺或输注高渗、刺激性溶液。如需长期输液，建议优先选择中心静脉通路，并严格执行无菌操作。

5.改善生活方式：指导患者戒烟，控制体重，均衡饮食，保持大便通畅，避免因腹压增高影响下肢静脉回流。

（二）物理预防措施

物理预防主要通过促进静脉血流、减轻静脉淤血，降低DVT发生风险，适用于有药物预防禁忌证或高出血风险的中高危患者，或与药物预防联合应用于极高危患者。

1.梯度压力弹力袜（GCS）：选择合适型号，确保穿着正确（足趾开口处应能容纳一根手指，避免过紧影响血液循环或过松失效）。禁忌证包括：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢畸形、皮炎、近期皮肤移植等。

2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气和放气，模拟肌肉泵作用，促进下肢静脉回流。使用时需确保套筒大小合适，包裹整个小腿或大腿。禁忌证同GCS，以及下肢深静脉血栓、严重外周神经病变等。

3.足底静脉泵（VFP）：主要作用于足底静脉丛，促进血液回流，适用于无法耐受GCS或IPC的患者。

物理预防措施应在患者清醒、能够配合的情况下使用，并注意观察下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，如有不适及时调整或停用。

（三）药物预防措施

药物预防是预防VTE的重要手段，适用于VTE风险评估为中高危且无禁忌证的患者。

1.常用药物：

*低分子肝素（LMWH）：临床最常用，如依诺肝素、那屈肝素等。具有生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低、无需常规监测凝血功能等优点。需根据患者体重、肾功能情况调整剂量。

*普通肝素（UFH）：适用于严重肾功能不全