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妊娠报告表：包含妊娠信息、用药记录及产科病史.pdfVIP

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  • 2026-01-15 发布于北京
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妊娠报告表：包含妊娠信息、用药记录及产科病史.pdf

    妊娠报告表妊娠报告

    表

    方案号研究者

    协议编号：研究者：

    编号

    ：编号：

    受试者缩写男女

    受试者首字母：:Male女性

    是否为受试者的配偶怀孕？是否

    如果受试者的伴侣怀孕？YesNo

    CRF号随机号

    Age:CRFNo.：随机编号：

    1.妊娠信息妊娠信息妊娠状况妊娠状态时间日期

    正怀孕Pregnancy

    末次开始时间已生产Delivery

    ||

    末次日期

    人工Abortion

    周期

    自然Miscarriage

    EctopicPregnancy

    预计生产时间

    预产期||未知Unknown

    分娩失访Lostoffollow‑up

    2.相关服药信息

    药物名剂量用法开始时间结束时间

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