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腹股沟疝的腹腔镜治疗

我们？？？腹腔镜疝修补术是否为微创？与开放无张力疝修补术是否更有优势？

开放无张力疝修补缺点切口创面仍较大，有损伤神经，造成表皮疼痛及麻木感。腹股沟区异常疼痛、局部异物感。阴囊内积液、阴囊水肿；切口下积液、皮下出血。存在补片及线头异物感染。切口感染、切口下硬结形成；手术区域形成过大的纤维团块。有伤口疤痕、精索损伤、缺血性睾丸炎.

腹腔镜疝手术出现的意义越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝，复发疝不影响腹股沟解剖的优点。腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W.J.LYTLE，1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。

腹腔镜疝修补方法腹腔镜疝囊高位结扎术腹腔内铺网修补法(IPOM)1992年，Fitzgibbongs经腹腔腹膜前修补法(TAPP）1991年，Arregui完全腹膜外修补法(TEP)1993年，Phillips、Mckernan及Law1982年Ger实施了世界上第1例腹腔镜疝修补术

疝的镜下解剖（1）

疝的镜下解剖（2）

疝的镜下解剖（3）

腹腔镜疝囊高位结扎术适应证：小儿疝IPOM的初始步骤

腹腔镜疝囊高位结扎术1.疝类型的鉴别

腹腔镜疝囊高位结扎术2.疝内环口外半圈的缝合

腹腔镜疝囊高位结扎术疝囊高位结扎后的效果

腹腔内铺网修补法IPOM(theintraperitonealonlaymeshlaparoscopicherniorrhaphy)

该方法不解剖腹膜前间隙，而是通过腹腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆盖在缺损的腹膜内面固定，此手术损伤小、操作简单，近期疗效满意，但由于补片与内脏直接接触，可造成与粘连有关的严重并发症，引起肠粘连甚至肠瘘，此种手术方式一度被遗弃，但随着防粘连补片（e-PTFE）的问世现又推广开来。

IPOM术式e-PTFE补片

IPOM术式聚丙烯补片

腹腹膜前修补法TAPP(thetransabdominalpreperitioneal经laparoscopicherniorrhaphy)

该术式的基础是Stoppa的开放式腹膜前修补术，手术经腹腔在腹腔镜下剪开缺损上方的腹膜，解剖腹膜前间隙，切除疝囊后，选择适当大小的补片覆盖在内环口和直疝三角区，然后钉合固定补片。

器械准备

Trocar放置

疝类型的判断

游离腹膜

游离范围

显露耻骨梳韧带和耻骨联合

分离疝囊

壁化精索

显露Retzius间隙

裁剪补片（10×15cm，澳大利亚地图形状）

铺平补片

固定补片

关闭腹膜

TAPP的局限性TAPP的缺点是损伤大手术时间长由于前腹膜的剥离在腹腔内进行,有损伤内脏的可能遗留的腹膜创面或未能充分遮盖的补片有引起腹内粘连或腹膜关闭处形成疝的危险

完全腹膜外修补法TEP(thetotallyextraperitonealaparoscopicherniorrhaphy)

腹膜前的补片修补，与TAPP的主要区别是腹膜前间隙的分离完全在腹膜外进行且不进入腹腔，在腹膜外建立“气腹”，并完成腹膜前间隙的解剖操作，避免了腹腔内操作可能引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补的优点，在临床上的应用正逐渐增加。对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖疤痕和粘连容易造成损伤，选择时要特别慎重。TEP的设计是最为合理的术式,值得大力推广。

脐下切口

腹膜前间隙的建立

正确的腹膜前间隙

术后伤口

《欧洲成人腹股沟疝的治疗指南》使用补片修补可明显减少复发，且术后疼痛更轻。就传统的张力修补技术而言，Shouldice法是最理想的方法（Level1A），长期随访观察结果提示Shouldice、Bassini和Marcy术后复发率分别是15,33and34%。

Litchstein术式及Shouldice术式相比，腹腔镜修补可减