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病历书写技巧与细节.docx

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    病历书写技巧与细节

    入院记录部分内容

    基本信息

    姓名：张某

    性别：男

    年龄：52岁

    民族：汉族

    婚姻状况：已婚

    职业：企业高管

    籍贯：XX省XX市

    现住址：XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室

    联系方式：XXX-XXXXXXX

    入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

    记录日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

    病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

    主诉：突发头痛伴左侧肢体无力6小时，加重2小时。

    现病史：患者6小时前在工作中无明显诱因突发头痛，以右侧额顶部为著，呈持续性胀痛，伴左侧肢体无力，左上肢无法抬举，左下肢行走拖沓，无恶心、呕吐，无言语不清，无头晕、视物模糊。遂自行前往附近诊

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