医院感染控制管理规范文件.docxVIP

前言

医院感染控制是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为规范医院感染管理工作，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本规范。本规范依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况制定，适用于医院所有科室及全体医务人员、进修人员、实习人员、保洁人员、陪护人员及其他在院活动人员。

一、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会为医院感染控制工作的最高决策机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。其主要职责为：审议医院感染管理规划和制度；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况。

（二）医院感染管理部门

医院感染管理部门（以下简称“院感科”）为委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作。具体职责包括：拟定医院感染管理相关制度和操作规程；开展医院感染监测、分析与反馈；组织医院感染预防与控制知识的培训与教育；对临床科室医院感染控制工作进行技术指导和监督检查；参与医院感染暴发事件的调查与处理。

（三）临床科室感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其职责为：落实医院感染管理的各项制度和措施；组织本科室人员学习医院感染知识；监测本科室医院感染病例，及时上报；监督本科室手卫生、消毒灭菌等工作的执行情况；参与本科室医院感染暴发的初步处置。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染控制的直接执行者，应严格遵守医院感染管理的各项规章制度和操作规程，掌握并落实标准预防措施，积极参与医院感染监测与报告，主动学习医院感染防控知识，提高自我防护意识和能力。

二、标准预防与额外预防

（一）标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，基于患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均可能含有感染性因子的原则。

1.手卫生：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境或物品后、接触血液、体液、分泌物、排泄物后，必须严格执行手卫生。手卫生方法包括流动水洗手和使用速干手消毒剂。应遵循“六步洗手法”或“七步洗手法”，保证洗手时间和效果。

2.个人防护用品（PPE）的使用：根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。使用后应按照规定程序规范脱卸，并正确处理。

3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：医务人员和患者在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生。患者如患有呼吸道感染，应佩戴医用外科口罩。

4.诊疗器械/物品的清洁、消毒与灭菌：遵循“先清洁，再消毒/灭菌”的原则。根据诊疗器械/物品的危险程度及使用目的，选择合适的消毒或灭菌方法，并确保效果。

5.环境表面的清洁与消毒：保持诊疗环境表面的清洁与干燥，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。

6.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定分类收集、包装、标识、转运和处置医疗废物。

（二）额外预防

在标准预防的基础上，针对特定感染患者或疑似患者，应根据其传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取相应的额外预防措施，包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。具体措施应根据疾病的传播特性和防控指南执行。

三、医院感染的监测、报告与暴发处理

（一）医院感染监测

院感科负责组织开展全院性医院感染监测，包括：

1.综合性监测：对住院患者医院感染发病率、感染部位分布、高危因素等进行常规监测。

2.目标性监测：针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房）、重点人群（如免疫功能低下患者）、重点感染（如手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎）进行针对性监测。

3.抗菌药物临床应用监测：与药剂科协作，监测抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药性等。

4.消毒灭菌效果监测：对灭菌物品、消毒物品、环境空气、物体表面、医务人员手等进行定期或不定期采样监测。

（二）医院感染报告

1.散发病例报告：临床科室发现医院感染病例时，应由经治医师在规定时限内通过医院信息系统上报至院感科。

2.暴发报告：发生疑似医院感染暴发或暴发时，科室应立即报告院感科和医务科，院感科核实后应立即向分管院长报告，并按照规定逐级上报卫生行政部门。

（三）医院感染暴发处理

1.初步核实与控制：接到暴发报告后，院感科应立即组织人员进行调查核实，同时指导科室采取初步控制措施，如加强消毒隔离、限制探视、暂停相关手术或操作等。

2.流行病学调查：明确暴发的定义，查找感染源、传播途径及易感人群，确定暴发的范围和原因。

3.控制措施：根据调查结果，采取针对性控制措施，如隔离患者、加强手卫生