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案例分析题及护理方法

一、案例背景与基础信息

（一）患者基本情况

患者张某，男性，68岁，因“突发胸痛4小时，伴呼吸

困难2小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（最高血

压180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在

130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍

0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），吸烟史30年（20支/日），

否认冠心病家族史。

（二）主诉与现病史

主诉：胸骨后压榨性疼痛4小时，含服硝酸甘油未缓解，

伴大汗、恶心、气促（静息状态下呼吸频率28次/分）。现

病史：患者于晨起锻炼时突发胸痛，放射至左肩背部，无咳

嗽、咳痰，无意识障碍；2小时前出现呼吸费力，不能平卧，

急诊查心肌肌钙蛋白I（cTnI）4.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），

心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，初步诊

断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即予阿司匹

林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，急诊行PCI术（于前降支近

段植入支架1枚），术后转入CCU监护。

（三）术后初始评估

生命体征：T36.8℃，P98次/分（律齐），R24次/分，

BP110/70mmHg（右上肢）；SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）；

意识清楚，焦虑貌，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心

音低钝，未闻及杂音；腹部软，无压痛；双下肢无水肿；穿

刺点（右桡动脉）敷料干燥，无渗血，桡动脉搏动可触及。

二、护理评估与问题分析

（一）身体系统评估

1.循环系统：术后心肌再灌注状态评估是关键。需动态

监测心电图（观察ST段回落情况）、心肌酶谱（CK-MB、cTnI

峰值及下降趋势）、心功能（BNP水平，本例术后6小时BNP

850pg/mL，提示轻度心功能不全）；注意有无再发胸痛（警

惕支架内血栓）、心率/律变化（如室性早搏、房室传导阻滞）。

2.呼吸系统：患者SpO₂偏低（92%），双肺湿啰音提示

肺淤血，需评估呼吸频率、深度（是否存在三凹征）、血氧

饱和度（调整氧疗后变化），听诊双肺呼吸音（湿啰音范围

是否扩大）。

3.代谢与内分泌：糖尿病史需监测血糖（术后2小时指

尖血糖12.3mmol/L），避免高血糖加重心肌损伤；高血压病

史需关注血压波动（过低可能影响冠脉灌注，过高增加心脏

后负荷）。

4.并发症风险：PCI术后常见并发症包括穿刺点出血/血

肿、对比剂肾病（本例术前血肌酐85μmol/L，术后需监测

尿量及血肌酐）、深静脉血栓（卧床状态下血流缓慢）。

（二）心理社会评估

患者因突发心梗及手术产生明显焦虑（SAS评分52分，

提示轻度焦虑），主要表现为反复询问“会不会再犯”“能不

能恢复正常生活”；家属对疾病知识了解有限（仅知道“心

脏血管堵了”），对术后护理配合度需加强（如限制探视、控

制情绪刺激）。

（三）实验室与辅助检查关键指标

术后6小时：cTnI8.5ng/mL（仍在上升期），CK-MB120U/L

⁹

（正常＜25U/L）；BNP850pg/mL；血常规：WBC11.2×10/L

⁹

（应激反应），PLT180×10/L（正常）；血肌酐90μmol/L

（较术前轻度升高，需警惕对比剂肾病）；空腹血糖

11.5mmol/L（需调整降糖方案）。

三、护理诊断与目标设定

（一）主要护理诊断（按优先级排序）

1.气体交换受损与心肌梗死导致心功能不全、肺淤血有

关（依据：SpO₂92%，双肺湿啰音，呼吸频率24次/分）。

2.急性疼痛与心肌缺血再灌注损伤、手术穿刺点刺激有

关（依据：术后主诉“心前区仍有闷痛感，VAS评分4分”）。

3.潜在并发症：出血（与双联抗血小板治疗、穿刺点未

完全愈合有关）。

4.焦虑与疾病突发、手术创伤及预后不确定性有关（依

据：SAS评分52分，反复询