药物错误护理不良事件案例分析及应对策略.docx

药物错误护理不良事件案例分析及应对策略

一、案例概述

患者女性，72岁，因“2型糖尿病、高血压3级”入院，医嘱给予“胰岛素注射液（诺和灵R）6U餐前30分钟皮下注射”“硝苯地平控释片30mg每日1次口服”。入院第3天早餐前，责任护士张某在执行胰岛素注射时，因未严格执行“三查八对”，误将邻床患者的“肝素钠注射液5000U”当作胰岛素为该患者皮下注射。注射后5分钟，护士核对医嘱时发现给药错误，立即前往病房查看患者，患者暂无头晕、心慌、出血倾向等不适，随即启动药物错误应急处理流程。

二、应急处理流程

立即停药与评估：发现给药错误后，立即停止后续相关药物输注/注射操作；快速评估患者生命体征（体温