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《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》指南推荐意见汇总

近年来，急性肺栓塞在流行病学、易患因素、病理生理学、实验室检查、诊断及治疗策略等领域均取得显著进展。为进一步提升我国急性肺栓塞诊疗水平和救治能力，在2010年和2015年全国专家共识基础上，参考国内外最新研究证据，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组和中华心血管病杂志编辑委员会发布了《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》。以下是该指南推荐意见汇总，供大家学习参考。

一、诊断

急性肺栓塞诊断流程

推荐对疑似高危急性肺栓塞患者进行床旁超声心动图或紧急CTPA检查以协助诊断(I,C)。

推荐血流动力学稳定的疑似急性肺栓塞患者遵循标准肺栓塞诊断流程(I,B)。

对于病情不稳定或无法行CTPA检查的疑似高危急性肺栓塞患者，若超声心动图证实存在右心功能障碍，推荐按照高危肺栓塞再灌注流程进行处理(I,C);待患者病情稳定后，应考虑进行CTPA检查以明确诊断(Ⅱ,C)。

对临床可能性低的疑似非高危急性肺栓塞患者，建议采用高敏或中敏方法检测血浆D-二聚体水平(I,A)。

推荐对临床可能性高的疑似非高危急性肺栓塞患者进行CTPA检查以明确诊断(I,B);若存在CTPA禁忌证，可考虑选择肺V/Q显像作为替代检查(Ⅱ,B)。

血流动力学不稳定的疑似急性肺栓塞

血流动力学不稳定的疑似急性肺栓塞

床旁超声心动图

右心功能不全

否是

立即行CTPA的条件和可能性?

否

CTPA

阳性阴性

查找休克或血流动力学不稳

定的其他原因按照高危急性肺栓塞治疗

查找休克或血流动力学不稳定的其他原因

是

CTPA:CT肺动脉造影

图3疑似高危急性肺栓塞患者诊断流程

血流动力学稳定的疑似急性肺栓塞

肺栓塞临床可能性评估

(临床判断或预测评分)

临床低或中度可能临床高度可能

D-二聚体检查

阴性阳性

阴性

CTPACTPA

排除肺栓塞

不治疗

确诊肺栓塞

治疗

排除肺栓塞

不治疗或进一步检查

确诊肺栓塞

治疗

CTPA:CT肺动脉造影

图4疑似非高危急性肺栓塞患者诊断流程

急性肺栓塞危险分层及早期死亡风险评价

推荐根据血流动力学状况对疑似或确诊急性肺栓塞患者进行初始风险评估，以识别早期死亡高危患者(I,B)。

推荐将血流动力学稳定的急性肺栓塞患者分为中危和低危2类(I,B)。

推荐使用PESI或sPESI评分作为评估血流动力学稳定患者的肺栓塞严重程度和合并症的工具(Ia,B)。

对于急性肺栓塞患者，即使其PESI评分低或sPESI评分为0分，也应考虑利用影像学和(或)生物标志物评估右心室功能(Ia,B)。

对于血流动力学稳定的急性肺栓塞患者，推荐结合临床、影像学和实验室检查结果，以及经过验证的评估系统进行危险分层(Ⅱb,C)。

表4急性肺栓塞严重程度和早期(住院或30d)死亡风险评估

早期死亡风险

血流动力学不稳定

肺栓塞严重程度临床指标和合并症：PESIⅢ~IV级或sPESI1分

超声心动图或CTPA提示右心室功能障碍

肌钙蛋白水平升高

高危中危*

+

+

+

+

中高危

+

+

+

中低危

-

+

无或1项阳性

无或1项阳性

低危

-

-

注：PESI为肺栓塞严重指数，sPESI为简化版肺栓塞严重指数，CTPA为CT肺动脉造影；+为阳性；-为阴性；‘即使sPESI评分为0分，若超声心动图或CTPA存在右心室功能障碍证据和(或)肌钙蛋白(或其他生物标志物)水平升高，则为中危；“若患者出现血流动力学不稳定，且CTPA和(或)超声心动图证实存在右心室功能障碍，则为高危，无需考虑sPESI评分或生物标志物水平；‘右心室功能障碍：超声心动图表现为三尖瓣环收缩期位移16mm、组织多普勒三尖瓣环收缩峰值速度9.5cm/s,右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快及室间隔左移运动异常等，或CTPA通过心脏四腔切面测量右心室左心室内径比值≥1.0;°其他生物标志物升高[如N末端B型利钠肽原600ng/L、心脏型脂肪酸结合蛋白6g/L或(和)肽素24pmol/L]也提示预后不佳，但尚无相关随机对照研究支持

二、治疗

抗凝治疗

推荐对高度疑似急性肺栓塞患者立即启动胃肠外抗凝(I,C)。

一旦确诊急性肺栓塞，若患者无抗凝禁忌证，推荐尽早启动抗凝治疗(I,