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术前检查服务合同202

甲方（医疗机构）：_________________________

法定代表人/负责人：_______________________

统一社会信用代码：________________________

地址：___________________________________

联系电话：_______________________________

乙方（患者）：___________________________

身份证号码：____________________________

地址：___________________________________

联系电话：_______________________________

鉴于乙方因身体健康原因需进行手术治疗，甲方作为具有合法资质的医疗机构，同意为乙方提供术前检查服务，双方根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下术前检查服务：

（1）体格检查，包括但不限于测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，以及心肺听诊、腹部触诊等；

（2）血液检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等；

（3）影像学检查，包括但不限于胸部X光片、腹部X光片、CT扫描、MRI检查等；

（4）其他必要的检查项目，包括但不限于心电图、内窥镜检查、病理检查等。

1.2具体的检查项目、检查标准及检查时间安排由甲乙双方根据乙方的病情需要和甲方的实际情况协商确定，并签署详细的检查清单。检查清单作为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

1.3甲方应按照国家相关标准和规范为乙方提供检查服务，确保检查结果的准确性和可靠性。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下的术前检查服务费用共计人民币____________元（大写：____________元整）。

2.2费用明细如下：

（1）体格检查费用：人民币____________元；

（2）血液检查费用：人民币____________元；

（3）影像学检查费用：人民币____________元；

（4）其他检查费用：人民币____________元。

2.3乙方应在本合同签订之日起____日内，向甲方支付全部检查费用。支付方式为现金支付、刷卡支付、网上支付或医保报销等，具体支付方式由乙双方协商确定。

2.4如乙方已参加医疗保险，甲方应按照相关医疗保险的规定为乙方办理费用结算手续。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务

（1）甲方有权按照本合同约定向乙方收取检查服务费用。

（2）甲方有权要求乙方提供真实、准确的个人信息和病史，以便进行必要的检查和风险评估。

（3）甲方应按照本合同约定和检查清单为乙方提供高质量的检查服务，确保检查结果的准确性和可靠性。

（4）甲方应保护乙方的隐私和信息安全，不得泄露乙方的个人信息和检查结果。

（5）甲方应对检查结果进行合理的解释和说明，并解答乙方的疑问。

3.2乙方的权利与义务

（1）乙方有权获得符合标准的术前检查服务，了解检查项目、检查标准、检查费用等信息。

（2）乙方有权对检查结果提出疑问并要求甲方进行解释和说明。

（3）乙方应如实告知甲方自己的病史和个人信息，配合甲方的检查工作。

（4）乙方应按照约定的时间安排完成检查前的准备工作，例如空腹、憋尿等。

（5）乙方应按时足额支付检查服务费用。

第四条隐私保护

4.1甲方应采取严格的安全措施，保护乙方的个人信息和检查结果不被泄露、篡改或滥用。

4.2甲方仅能在为乙方提供医疗服务所必需的范围内使用乙方的个人信息和检查结果，未经乙方同意，不得将乙方的个人信息和检查结果用于其他用途。

4.3乙方应妥善保管自己的个人信息和检查结果，不得泄露或滥用在检查过程中获取的甲方的信息。

第五条知情同意

5.1甲方应向乙方充分告知术前检查的相关信息，包括检查项目、检查目的、检查风险、检查流程、检查费用、检查结果的解读等。

5.2乙方应充分了解术前检查的相关信息，并在自愿的前提下签署本合同和知情同意书。知情同意书作为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

第六条违约责任

6.1若甲方未按约定提供检查服务，或提供的服务不符合标准，应向乙方承担相应的赔偿责任。

6.2若乙方未按时支付检查服务费用，每逾期一日，应向甲方支付逾期付款部分千分之五的违约金。逾期超过____日的，甲方有权暂停检查服务，直至乙方付清全部费用。