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医院感染预防控制制度及操作规范

医院，作为救死扶伤的场所，其环境的特殊性决定了感染风险的客观存在。医院感染不仅会延长患者住院时间、增加医疗费用，更可能对患者的生命健康构成严重威胁，甚至引发群体性事件。因此，构建科学、系统、并能有效执行的医院感染预防控制（以下简称“感控”）制度及操作规范，是每一家医疗机构实现高质量医疗服务的核心环节与基本保障。本文旨在从制度建设到具体操作，深入探讨感控工作的要点与实践路径。

一、感控组织体系与责任分工：构建全员参与的防护网

感控工作绝非某个部门或某几个人的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。

（一）组织架构

医院应设立由院长或分管副院长牵头的感染管理委员会，作为感控工作的最高决策与协调机构。委员会成员应包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及临床专家。日常工作则由独立设置的医院感染管理科（或预防保健科承担相应职能）负责组织、实施、监督与指导。各临床科室应成立感控小组，由科主任、护士长及感控兼职医师、护士组成，落实本科室的感控具体工作。

（二）职责明确

感控委员会负责审定感控制度、规划感控工作、协调解决重大问题。感控科负责制度的细化、技术指导、监测分析、培训考核、监督检查。临床科室感控小组则负责本科室制度的执行、风险评估、日常监测、员工培训与教育、不良事件上报等。每一位医务人员都是感控措施的直接执行者，对自身行为及分管患者的感控安全负责。

二、医院感染监测与预警：精准施策的前提

有效的感控始于对感染风险的准确识别和量化评估。

（一）监测内容与方法

医院应常规开展全院综合性监测，包括医院感染发病率、多重耐药菌（MDRO）感染情况、手卫生依从性、消毒灭菌效果等。同时，针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心等）和重点人群（如免疫低下患者、接受侵入性操作患者）开展目标性监测，以获取更精准的数据。监测方法应科学规范，数据收集应力求准确、完整。

（二）数据的分析与应用

感控科需定期对监测数据进行汇总、分析，识别感染暴发的潜在风险，发现感控工作中的薄弱环节。监测结果应及时向医院感染管理委员会和相关科室反馈，为制定或调整感控策略、改进工作流程提供依据，并将其作为衡量感控工作成效的指标。

三、核心感染预防与控制操作规范

（一）手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。所有医务人员必须严格遵循手卫生指征（如接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后），掌握正确的洗手（使用皂液和流动水）和手消毒（使用速干手消毒剂）方法。医院应提供便捷的手卫生设施，并加强宣传教育与监督。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作可能接触到的感染风险等级，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。使用前应检查其完整性，使用中应避免污染，使用后应规范处置，避免交叉感染。

（三）清洁、消毒与灭菌

1.环境清洁与消毒：制定并执行环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和消毒剂的选择。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应加强清洁消毒。

2.医疗器械、器具的消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程。根据其危险程度（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择相应的处理方法，确保达到规定的消毒或灭菌水平。消毒灭菌效果应定期监测。

（四）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存和处置必须严格遵守国家及地方相关法规和标准，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免对环境和人员造成危害。

（五）重点部门与重点环节的感染控制

1.手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌准备、手术过程无菌操作、手术间环境管理等制度。

2.ICU：加强对呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等的预防措施，如抬高床头、声门下吸引、严格无菌插管、定期评估导管留置必要性等。

3.手术操作：严格遵守无菌技术操作规程，规范皮肤消毒，合理使用抗菌药物预防用药。

4.侵袭性操作：如中心静脉导管、气管插管、导尿管等的置入与维护，必须严格无菌操作，并加强日常护理。

四、教育与培训：提升全员感控意识与能力

医院应将感控知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系。培训内容应涵盖感控基础知识、相关法律法规、本单位感控制度、操作规范以及新出现的感染病防治知识等。培训对象包括所有医务人员，特别是新入职人员、进修人员、实习同学。培训方式应多样化，注重实效性和操作性，定期考核，确保人人掌握。

五、监督与持续改进

医院感染管理委员会和感控科应定期对各科室感控制度的落实情况进行监督检查和指导。对检查中发现的问题，应及时反