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肛周脓肿手术操作记录标准模板

一、患者基本信息与术前评估

患者基本信息：[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主诉，如：肛周持续性疼痛X天，加重伴发热X天]”于[入院日期]入院。

术前诊断：肛周脓肿（[具体部位，如：肛门左侧位、坐骨直肠窝、括约肌间等，可结合术前检查明确]）。

手术指征：患者肛周疼痛明显，局部红肿热痛典型，[可选择性描述：伴/不伴发热、白细胞升高等全身感染征象]，结合[体格检查/超声/磁共振等影像学检查]提示肛周脓肿形成，具备明确手术指征。

术前沟通与知情同意：已向患者及家属详细告知病情、手术必要性、拟行手术方式、预期效果、可能存在的风险（如出血、感染加重、肛门功能损伤、肛瘘形成需二次手术、复发等）及术后注意事项，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。

术前准备：完善血常规、凝血功能、感染标志物等常规检查，结果未见明显手术禁忌。术前禁食[具体时间，如：6小时]，禁饮[具体时间，如：4小时]。术区备皮，清洁灌肠[根据情况选择是否记录]。

二、手术核心操作流程

手术名称：肛周脓肿切开引流术[如一期处理内口，可记录为：肛周脓肿切开引流+一期挂线术/内口切开术]。

麻醉方式：[如：局部浸润麻醉、椎管内麻醉（腰麻/硬膜外）、全身麻醉]。

手术体位：[如：截石位、折刀位、左侧卧位]。

术者：[术者姓名]助手：[助手姓名]

手术日期与时间：[年月日][开始时间]至[结束时间]

手术步骤与过程：

1.术区消毒与铺巾：患者取[上述体位]，常规会阴部及肛周皮肤消毒（[如：碘伏消毒三遍]），铺无菌手术巾单，暴露手术野。

2.麻醉效果确认：[如为局部麻醉：以[麻醉药物名称及浓度，如：1%利多卡因]于脓肿波动最明显处或预计切开部位行局部浸润麻醉，等待数分钟确认麻醉效果满意。如为椎管内或全身麻醉：由麻醉医师确认麻醉效果满意。]

3.脓肿定位与探查：再次检查肛周，明确脓肿范围、波动感最明显点。[可选择性描述：必要时以粗针头穿刺抽吸，抽出[颜色，如：黄白色/黄绿色]脓液，进一步明确脓肿位置及深度，并标记穿刺点。]若条件允许且为明确内口，可轻柔探查肛内，观察有无明显硬结、凹陷或分泌物溢出。

4.脓肿切开：于脓肿波动最明显处（或结合穿刺点及肛缘位置）作一[切口形状，如：放射状/弧形]切口，切口长度[描述，如：以保证引流通畅为原则，通常2-3cm，或根据脓腔大小适当调整]，切开皮肤、皮下组织，直达脓腔。

5.脓液引流与脓腔探查：切开脓腔后，有[量，如：少量/中等量/大量][性质，如：黄白色、稠厚/稀薄]脓液涌出，量约[估计毫升数，避免四位以上数字可描述为“约数十毫升”或“约百余毫升”]。[关键步骤]以示指（或止血钳）轻柔探入脓腔，分离脓腔内分隔，充分显露脓腔大小、范围、深度，以及有无明显的潜在腔隙。探查过程中注意有无条索状物通向肛内，以初步判断是否存在内口及瘘管走向[此句体现对内口的关注，符合专业要求]。

6.坏死组织清除：对于脓腔内明显的坏死组织，可用组织钳或刮匙轻柔清除，避免过度搔刮损伤正常组织及括约肌。

7.脓腔冲洗：以[冲洗液，如：生理盐水/甲硝唑注射液]反复冲洗脓腔，直至冲洗液清亮。

8.止血：仔细检查创面，对于活动性出血点，予以[止血方式，如：钳夹后丝线结扎/电凝止血]。确保术野无明显出血。

9.引流物放置：[根据脓腔大小和深度选择：如脓腔较小，可不予放置引流物，或仅放置凡士林纱条；如脓腔较大较深，可放置[引流物类型，如：橡皮引流条、乳胶管]一根或数根，确保引流通畅，引流物末端置于脓腔深部，并妥善固定。]

10.切口处理与包扎：脓腔内置[如：凡士林纱条/红油膏纱条]引流。切口周围皮肤以无菌纱布清洁，无菌敷料覆盖包扎固定。

术中所见：术中见脓腔位于[具体解剖位置描述，如：肛门截石位X点距肛缘Xcm处，脓腔大小约Xcm×Xcm，深度约Xcm，内为黄白色稠厚脓液，脓腔壁[描述，如：充血水肿明显，可见少许坏死组织]。[关于内口：如探及内口位于肛隐窝X点处，或未探及明确内口，或内口位置暂不明确，待二期处理。]]

术中出血量：[估计出血量，如：少量（约Xml，避免四位以上数字），或“术中出血不多”]。

术中特殊情况及处理：[如：术中未发现明显内口，决定先行单纯切开引流，待二期处理可能形成的肛瘘；或术中发现明确内口，遂行一期挂线处理等。如无特殊，则记录“术中过程顺利，无特殊情况”。]

三、术后处理与医嘱

标本处理：[如取脓液送细菌培养+药敏试验，则记录；如无，则记录“术中未取特殊标本”或“脓液送细菌培养及药敏试验”。]

麻醉恢复情况：术毕，患者麻醉清醒[如为全麻或椎管内麻醉]，生命体征平稳，安返病房。

术后医嘱要点：

1.护