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XXX人民医院病案排序管理规定

病案顺序排列在医疗管理和患者护理中具有多方面的意义和价值，不仅能够确保医疗记录的完整性和准确性，还能提升医疗服务的连续性和协调性，支持医疗质量控制和评估，促进医疗研究和教育，保护患者隐私和信息安全，提升医疗效率和成本效益，以及支持法律诉讼和纠纷处理。为规范我院病案排序顺序，依据《病历书写与管理基本规范（2022年版）》、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发[2013]31号)等相关规定，作出以下条例规定：

一、住院期间病历排列顺序

1、体温单（逆序）；

2、医嘱单（长期、临时）（逆序）；

3、入院记录；

4、病程记录（下列内容仅为病程构成模块根据患者实际情况排序）

（1）首次病程记录

（2）日常病程记录

（3）上级医师查房记录

（4）讨论结论记录（术前小结及术前讨论结论、疑难、危重病例讨论结论等）

（5）抢救记录

（6）阶段小结

（7）有创诊疗操作记录

（8）术后首次病程记录

（9）相关专科记录

5、会诊记录（按日期先后顺序）；

6、手术记录；

7、手术知情同意书；

8、手术护理记录单；

9、麻醉记录单；

10、麻醉同意书；

11、麻醉访视记录单；

12、手术部位标识图；

13、手术风险评估单；

14、手术安全核查表；

15、手术器械清点记录单；

16、手术室与病区患者交接单；

17、特殊治疗（检查）记录单及同意书；

18、手术麻醉用药统一结账单；

19、耗材使用登记表；

20、各类病情评估表；

21、临床路径表单；

22、各种知情同意书（下列内容仅为知情同意书模版根据患者实际情况排序）

（1）病情告知书；

（2）病危通知书；

（3）授权委托书；

（4）输血治疗同意书；

（5）特殊项目选择知情同意书（拒绝治疗、抢救意见书等）；

（6）检查、治疗用药知情同意书（植入性医用器材使用、快速病理检查、使用保护性约束告知书等）；

（7）各种医保审批表；

（8）入院告知书；

（9）其他知情同意书。

23、辅助检查报告单

（1）病理报告单。

（2）医学影像检查报告单（按DR、CT、MRI、造影等）。

（3）超声检查报告单。

（4）内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单。

（5）心电图、动态血压报告单。

（6）检验报告单（逆序）。

24、护理记录单（分类逆序）：一般患者护理记录、危重患者护理记录；

25、护理各类评估表；

26、健康教育实施单（逆序）；

27、输液及特殊用药单（逆序）；

28、物理治疗记录单（逆序）；

29、婴儿病历：体温单、长期、临时医嘱单、出生时记录、预防接种告知书、辅助检查单；

30、住院证；

31、门诊病历资料；

32、外院其他资料、证明。

二、出院病案排列顺序（非死亡）

1、住院病案首页及附页；

2、住院证；

3、入院记录；

4、病程记录（下列内容仅为病程构成模块根据患者实际情况排序）；

（1）首次病程记录

（2）日常病程记录

（3）上级医师查房记录

（4）讨论结论记录（术前小结及术前讨论、疑难、危重病例讨论结论等）

（5）抢救记录

（6）阶段小结

（7）有创诊疗操作记录

（8）术后首次病程记录

（9）相关专科记录

5、手术同意书；

6、手术护理记录单；

7、麻醉同意书；

8、麻醉访视记录；

9、手术部位标识图；

10、手术安全核查表；

11、手术风险评估单；

12、手术器械清点记录单；

13、手术室与病区患者交接单；

14、手术麻醉用药统一结账单；

15、耗材使用登记表；

16、麻醉记录；

17、手术记录；

18、出院记录；

19、临床路径表单；

20、各类病情评估表（顺序）；

21、各种知情同意书（下列内容仅为知情同意书模版根据患者实际情况排序）

（1）病情告知书；

（2）病危通知书；

（3）授权委托书；

（4）输血治疗同意书；

（5）特殊项目选择知情同意书（拒绝治疗、抢救意见书等）；

（6）检查、治疗用药知情同意书（植入性医用器材使用、快速病理检查、使用保护性约束告知书等）；

（7）各种医保审批表；

22、会诊记录

23、辅助检查报告单

（1）病理报告单。

（2）检验报告单（按报告日期顺排）。

（3）超声检查报告单。

（4）内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单。

（5）心电图、动态血压报告单。

（6）医学影像检查报告单（按DR、CT、MRI、造影等）。

24、入院告知书

25、家属陪护告知书

26（护理类）知情同意书（侵入性操作、约束带使用告知、其他专科知情同意书）

27、体温单（顺序）

28、医嘱单（长期、临时）（顺序）；

29、护理记录单（顺序）：一般患者护理记录、危重患者护理记录；

30、输血记录单

31、护理各类评估表（顺序）；

（1）患者入院评估表

（2）跌倒风险评估表（跌倒风险临床判定表、Morse跌倒坠床风险评估量表）

（3）住院患者管道风险评估表