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人民医院关于修订保障手术患者安全及优化手术流程的规定

为提高手术及外科医生工作效率，规范手术病人管理，防范医疗风险，减少医疗纠纷，全面落实《医疗核心制度》，保障患者安全，针对目前存在的问题及安全隐患，特作如下规定:

一、择期手术需完善相关检查，且由手术医生审核后方可提交手术通知单，对于疑难手术、重大手术、特殊手术、四级手术、新技术类手术需由科主任审核后方可提交手术上述手术需同医务部报备，必要时申请全院多学科联合会诊制定手术方案。除常规检查外，年龄≥60岁患者需完善肺功能测定、动态心电图、动态血压及超声心动图等检查；患有高血压、冠心病、心肺功能不全者不论年龄均应完善以上检查，必要时需行血气、心肌酶、冠脉造影等检查。有合并症患者安排手术前需请麻醉医生会诊。检查及麻醉医生术前访视未完善者，麻醉手术科有权停手术且登记由医务部定期检查登记表，如因术前访视评估发现未完善情况停手术3次/月，扣主管医生200元，3次以内的主管医生予以全院通报处理，医务部不定期抽查麻醉手术科术前访视，若抽查到麻醉医生未行术前访视情况或手术科室报告到医务部，则扣除麻醉医生200元。

二、择期手术必须在手术前一天中午14时以前电脑提交手术通知单，超过14时提交者视为无效，麻醉手术科有权不予安排。

三、择期手术必须在手术前一天完善术前准备、提前做好患者家属谈话及签字，且不允许病人随意外出医院，如病人未在院内或病房导致，麻醉医生不能访视病人，了解麻醉前相关事宜，麻醉医生有权停止手术并报备医务部登记，手术停止次数3次/月，扣主管医生200元。麻醉医生术前访视发现不能耐受麻醉或者手术问题时需逐级汇报，必要时可延后手术向医务部申请多学科会诊讨论，不能随意停手术，如果麻醉医生不逐级汇报随意停手术者，经查实每次扣200元。

四、首台手术必须8:20以前将患者送到手术室等候区并完成交接工作，若有特殊情况需在8:20以前告知麻醉手术科，麻醉医生9时以前做好麻醉，手术医生9时以前到手术间手术。医务部定期通过手麻系统确定手术开始时间来确定麻醉及手术开始时，有特殊情况者，不计未按时开台登记，麻醉手术科对于未按要求且没有合理原因延迟导致手术未按时开台在《XXXXXX人民医院手术未按时开台登记表》中记录。每月根据登记表台账分析未按时开台原因并作出质控报告，并作出未按时开台科室、医生排名，根据排名调整下一月手术排程优先权确定，由医务部同麻醉手术科协商确定下一月手术排程顺序。

五、手术部位需由手术医生在术前做好标识，标识根据《XXXXXX人民医院手术部位标识制度》进行，交接病人无标识者，麻醉手术科有权拒绝病人进入手术室。

六、不严格更换手术着装者、外科洗手不规范者不能进入手术室，由麻醉手术科及感染管理科共同监管。

七、接台手术需在麻醉医生送完病人从病房返回手术间后10分钟内开始麻醉，手术医生需在麻醉完成10分钟内开始手术。未按时限规定完成者应在《XXXXXX人民医院手术未按时开台登记表》记录，责任医生每次扣100元。

八、急诊手术除电脑提交申请单外需电话通知麻醉手术科，尽量完善术前检查、准备、谈话等，有特殊情况双方应及时沟通，必要时呼叫医院总值班协调。

九、无指定会诊医生的会诊由麻醉科主班医生会诊，有指定医生的由指定医生会诊，有特殊情况麻醉手术科先自行协调，若无法协调报备医务部。如麻醉医生超过《十八项核心制度》相关时限会诊，每次扣50元。

十、本规定自XXXX年X月X日起执行，原规定废止。