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慢性化脓性中耳炎临床路径

慢性化脓性中耳炎临床路径适用于符合慢性化脓性中耳炎诊断标准的患者，涵盖从入院评估到出院随访的全流程规范化管理。患者通常因长期或反复发作的耳流脓、听力下降、耳鸣等症状就诊，部分患者可伴有眩晕、耳痛或面部不适。临床路径实施前需通过详细病史采集、体格检查及辅助检查明确诊断，并排除其他类似疾病。病史采集应重点关注耳流脓的性质（如黏液性、脓性、豆腐渣样）、频率（持续性或间歇性）、有无臭味，听力下降的特点（渐进性或波动性）、伴随症状（耳鸣的音调、响度，眩晕的发作方式与持续时间），以及既往耳部手术史、外伤史、中耳炎发作频率和治疗经过。体格检查需系统进行，包括全身一般状况评估（体温、血压、营养状态等），耳部专科检查是核心，使用耳内镜观察外耳道皮肤是否充血、肿胀、有无耵聍或分泌物，重点检查鼓膜形态：单纯型患者可见紧张部中央性穿孔，穿孔边缘光滑，鼓室黏膜多呈粉红色或轻度充血，分泌物多为黏液性或脓性，量多少不等；骨疡型可见鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽组织或息肉突出，触之易出血，分泌物常为脓性且伴有臭味；胆脂瘤型则多表现为鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，穿孔内可见白色鳞屑状或豆腐渣样胆脂瘤上皮，伴有恶臭，有时可见胆脂瘤样物堵塞外耳道。同时需检查乳突区有无红肿、压痛，耳后沟是否变浅，有无瘘管形成，面神经功能评估（皱眉、闭眼、鼓腮、示齿等动作）排除面瘫，颈部淋巴结有无肿大压痛。

辅助检查是诊断和分型的关键依据。听力检查包括纯音测听，需测定气导、骨导听阈，明确听力损失性质（传导性、感音神经性或混合性）和程度（轻度、中度、重度、极重度），单纯型多为轻度至中度传导性聋，骨疡型和胆脂瘤型可能因听骨链破坏或内耳受累出现中重度传导性聋或混合性聋；声导抗检查可评估鼓室压力、鼓膜完整性及咽鼓管功能，穿孔患者表现为鼓室图呈B型或C型，咽鼓管功能不良时可见鼓室负压；耳声发射有助于评估内耳外毛细胞功能，尤其在合并感音神经性听力损失时意义重大。影像学检查中，颞骨高分辨率CT是不可或缺的项目，可清晰显示中耳乳突气房发育情况、骨质破坏范围：单纯型可见鼓室、乳突气房黏膜增厚，气房密度增高，无骨质破坏；骨疡型表现为鼓室、鼓窦及乳突内软组织密度影，伴局部骨质吸收破坏，听小骨可模糊或部分残缺；胆脂瘤型则可见鼓室、鼓窦或乳突内软组织密度影，边界清晰，伴有特征性的骨质破坏，如鼓室盾板破坏、听骨链移位或破坏、半规管瘘、面神经管破坏等，部分病例可累及内耳、颅底或乙状窦。实验室检查包括血常规、尿常规、粪常规+潜血试验，用于评估全身感染状况及基础健康状态；凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）检查排除凝血功能障碍，避免术中术后出血风险；肝肾功能、电解质、血糖检测评估重要脏器功能，指导围手术期用药，糖尿病患者需将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下方可手术；感染标志物筛查（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体）用于术前输血准备及院感防控；心电图检查评估心脏功能，排除严重心律失常、心肌缺血等麻醉禁忌证；胸部X线片或CT检查排除肺部感染、肿瘤等可能影响麻醉和手术的呼吸系统疾病。对于疑似合并内耳病变或颅内并发症的患者，需加做头颅MRI检查，明确病变与内听道、脑干、小脑等结构的关系。

治疗方案的选择需根据患者的中耳炎分型、病变范围、听力损失程度及全身状况综合制定，分为保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗主要适用于单纯型慢性化脓性中耳炎静止期（耳流脓停止、鼓室黏膜干燥）或全身状况无法耐受手术的患者，治疗原则为控制感染、保持引流通畅、改善咽鼓管功能。局部用药是保守治疗的核心，用药前需先用3%过氧化氢溶液或生理盐水彻底清洗外耳道及鼓室分泌物，用吸引器吸净后再滴用抗生素滴耳液，常用药物包括氧氟沙星滴耳液、左氧氟沙星滴耳液、妥布霉素滴耳液等，合并真菌感染时需加用抗真菌滴耳液（如氟康唑滴耳液），用药疗程通常为7-14天，根据分泌物培养及药敏试验结果调整抗生素种类。全身用药仅在急性发作期或合并全身感染症状时使用，可口服或静脉输注敏感抗生素，疗程一般5-7天。同时需积极治疗鼻腔、鼻窦及咽部慢性疾病（如慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎、腺样体肥大），改善咽鼓管通气引流功能，可使用鼻用糖皮质激素喷剂（如糠酸莫米松鼻喷雾剂）、黏液促排剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊）、鼻腔冲洗等综合治疗。

手术治疗是慢性化脓性中耳炎的主要根治手段，适用于骨疡型、胆脂瘤型中耳炎，以及经保守治疗无效的单纯型中耳炎（如反复流脓、鼓膜穿孔不愈合、听力持续下降），手术目的为清除中耳乳突病变组织、重建传音结构、恢复听力、预防并发症。术前准备需在入院后1-2天内完成，包括完善各项检查（如前述实验室检查、听力检查、颞骨CT等），进行全面术前评估：咽鼓管功能评估可通过声导抗、咽鼓管吹