工伤赔偿协议（2026版）.docxVIP

PAGE1

PAGE1

PAGE3

PAGE3

工伤赔偿协议（2026版）

甲方（用人单位）名称：________________________

统一社会信用代码：________________

住所地：________

法定代表人：____________________

乙方（工伤职工）姓名：________________________

性别：____民族：____

身份证号码：____________________

住址：______________________

一、工伤事实与鉴定结论确认（明确无争议事实）

1、乙方系甲方在职职工，岗位为________________，入职时间为______年____月____日，双方已签订书面劳动合同（合同编号：），甲方已为乙方缴纳工伤保险（社保登记证号：，缴费基数：______元/月）。

2、工伤事故详情：乙方于______年____月____日____时____分，在甲方__________（具体工作地点，如XX车间XX生产线）从事__________（具体工作内容，如设备检修、货物搬运）时，因__________（事故原因，如机械故障、地面湿滑）导致__________（受伤部位，如右手食指、左小腿）受伤。

3、诊疗情况：乙方受伤后即被送往______医院（等级：____级）救治，诊断结果为：____________________（精确诊断名称，如“右手食指末节骨折”“左小腿软组织挫伤伴皮下血肿”），住院治疗____天（自______年____月____日至______年____月____日），门诊复查____次，医嘱休息____天（附医疗诊断证明复印件作为附件一）。

4、鉴定结论：经乙方申请，市（区/县）劳动能力鉴定委员会于______年____月____日出具《劳动能力鉴定结论书》（编号：____），依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2025）第____条____款规定，确认乙方伤残等级为十级，无生活自理障碍（附鉴定结论书复印件作为附件二）。

5、费用垫付情况：甲方已为乙方垫付住院医疗费______元、门诊费______元、急救交通费______元，合计垫付金额______元（附费用票据复印件作为附件三），乙方对此无异议。

二、赔偿项目、计算依据及金额（严格对标法规）

赔偿项目法定依据计算标准与说明金额（人民币）

1、一次性伤残补助金《工伤保险条例》第三十七条第一款乙方受伤前12个月平均工资×7个月（注：乙方受伤前12个月平均工资为______元，计算方式：______年____月至______年____月工资总额______元÷12个月）元（大写：__________）

2、一次性工伤医疗补助金《工伤保险条例》第三十七条第二款、地方实施办法统筹地区______年度职工月平均工资×____个月（注：依据______省/市《工伤保险实施办法》第____条规定，十级伤残医疗补助金为____个月，统筹地区______年度职工月平均工资为______元）元（大写：__________）

3、一次性伤残就业补助金《工伤保险条例》第三十七条第二款、地方实施办法统筹地区______年度职工月平均工资×____个月（注：依据______省/市《工伤保险实施办法》第____条规定，十级伤残就业补助金为____个月，统筹地区______年度职工月平均工资为______元）元（大写：__________）

4、停工留薪期工资《工伤保险条例》第三十三条乙方原工资标准×____个月（注：原工资标准为______元/月，停工留薪期依据医疗诊断证明及《______省停工留薪期分类目录》确定为____个月，自______年____月____日至______年____月____日）元（大写：__________）

5、护理费《工伤保险条例》第三十四条住院期间护理费：统筹地区上年度职工月平均工资×30%×住院天数（____天）（注：统筹地区______年度职工月平均工资为______元，30%为部分护理依赖标准）元（大写：__________）

6、交通费《工伤保险条例》第三十条第四款凭有效交通票据核算（附票据复印件作为附件四），包括就医、复查、鉴定产生的公共交通费用元（大写：__________）

7、营养费地方工伤保险相关规定参照医疗机构建议及当地生活水平，按_