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病历存在的问题及整改措施

病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗质量评价、医保审核、法律纠纷处理的关键凭证。在实际工作中，受医务人员认知水平、工作强度、系统支持力度等多因素影响，病历书写与管理常存在规范性不足、内容完整性欠缺、逻辑连贯性薄弱、质量控制体系不完善等问题，需针对性整改以提升病历质量。

一、病历存在的主要问题

（一）书写规范性不足

1.术语使用不严谨：部分病历存在口语化表述或非标准医学术语。例如，将“上呼吸道感染”简写为“感冒”，未区分“发热待查”与“发热原因待明确”的严谨性；外科病历中对手术方式的描述存在“局部切除”“部分切除”等模糊表述