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原发性肝癌的诊治进展

北京协和医院消化内科方秀才.

中国属原发性肝癌高发病地区病例数占世界总病例数42.25%为我国第三位肿瘤每年9?11万人死于肝癌

原发性肝癌的诊断（分期）

全国肝癌会议拟订的分期标准I期--无明显症状和体征，又称亚临床期；II期--出现临床症状/体征，但无III期表现者；III期--有明显的恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者；小肝癌：肿瘤直径小于5CM；微小肝癌：

原发性肝癌的诊断（分期）

试用国际抗癌联盟TNM标准分期（I?IV期）早期肝癌（中国肝癌病理协作组）单个癌结节最大直径小于3CM癌结节数目不超过2个，最大直径总和小于3CM

我国早期肝癌的诊断率逐步提高60年代0%70年代17.8%80年代24.1%

如何进一步提高早期小肝癌的诊断率？?用AFP、HBV指标和B超对自然人群(?40岁)进行年检；?用AFP、HBV指标和B超对高危人群进行定期检查(每半年1次)；?将AFP、HBV指标、肝功能及B超列为肝病的常规检查项目；?对肝占位性病变：慢性肝病背景、HBV阳性；力求明确除外肝癌的诊断；对良性实性肝占位性病变：决定随诊方案；?剖腹手术时，常规探查肝脏——“意外癌”

AFP对原发性肝癌的诊断价值?对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最高?与肝癌细胞的分化程度有关?与肝癌的大小有关?具有动态变化性：持续低浓度、先低后高、马鞍型?应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌

AFP用于原发性肝癌的诊断标准?AFP?500?g/l，持续4周；?AFP由低浓度逐渐升高；?AFP在200?g/l以上中等水平，持续8周。

血清酶谱对原发性肝癌的诊断价值ALP-I、GGT-II对AFP阴性具有较好的互补作用?-L-岩藻糖苷酶(AFU)、同工铁蛋白等：需进一步证实

影像学检查对原发性肝癌的诊断和鉴别诊断

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手术切除

手术切除是治疗原发性肝癌最有效的方法我国早期小肝癌的切除率：80-90％5年存活率：61.9-79.8%10年存活率：45.5%

手术前的有关问题——术前诊断不是单纯的定性诊断，应同时明确：肿块在肝内的明确位置有无包膜及卫星灶与肝内外血管的关系门静脉内有无瘤栓肝外有无转移等

手术前的有关问题——对肝功能的全面评价

常规肝功能化验正常?肝脏无损害术前积极纠正低蛋白血症和贫血对有出血倾向者补充VitK

手术前的有关问题——切肝量的决定

根据肝内病变、肝功能和病人的全身情况决定?50岁，ALB?4g/l，??20%——慎行半肝切除术；?55岁，ALB?3.5g/l，??25%/食管静脉曲张——慎切肝叶；腹水难以控制，Bil?2.0mg/dl——不能行肝叶切除。

肝动脉化疗栓塞术(TACE)

肝动脉化疗栓塞是目前公认的有肯定疗效的非手术疗法国内外几组TACE治疗中晚期肝癌的疗效生存期(%)生存作者/单位例数1年2年3年5年中位数(月)贾雨辰等38566.629.512.57.617.4黄平等18046.99.35.0-10NaraMU8636138227-OsakaU21564-2713-

导致TACE疗效差异大的原因

病例选择上的差异所用化疗药和栓塞物以及栓塞范围的不同不严格掌握适应证/片面强调经济效益主张：化疗+碘油+明胶海绵栓塞

TACE的适应证

不能手术切除的巨块型、多结节型肝癌位于肝门部位的肝癌门静脉内有瘤栓者：2、3级门脉分支内瘤栓——超选择TACETACE+门静脉化疗栓塞（半量）肝癌病灶中存在动-静脉瘘肝内少血管肿瘤：疗效较差手术后复发者

能手术切除的原发性肝癌，术前是否应常规行TACE？支持点反对点能使肿瘤缩小损害肝功能防止术中的扩散出现并发症减少术后的复发肿瘤部分坏死，术后易复发/转移

TACE后II期切除

占TACE病人的15-2