2025年肾盂癌腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术临床路径.docxVIP

2025年肾盂癌腹腔镜肾输尿管全长及膀胱部分切除术临床路径

患者入院后首先进行全面的病史采集与体格检查，重点关注有无间歇性无痛肉眼血尿、腰痛、腹部肿块等典型症状，详细记录吸烟史（包括吸烟年限、每日吸烟量及戒烟时间）、职业暴露史（如长期接触苯胺类染料、橡胶、塑料等化学物质）及家族泌尿系统肿瘤病史。体格检查需系统评估生命体征，进行腹部触诊明确有无腹部包块及压痛部位，肾区叩诊判断有无叩击痛，浅表淋巴结触诊（尤其是锁骨上、腹股沟区域）排查转移可能，男性患者行直肠指诊了解前列腺及盆腔情况，女性患者行妇科检查评估子宫及附件有无受累。实验室检查项目包括血常规（血红蛋白、红细胞压积需维持在术前Hb≥100g/L，Hct≥30%以降低术中输血风险）、尿常规+沉渣镜检（明确尿红细胞形态及计数，排除肾小球源性血尿）、肝肾功能（重点监测血清肌酐、尿素氮、肾小球滤过率，评估分肾功能，当患侧肾功能严重受损或对侧肾功能代偿不足时需调整手术方案）、电解质（维持血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）、凝血功能（PT、INR、APTT需在正常范围，异常者术前5-7天停用抗凝药物并根据情况输注新鲜冰冻血浆或凝血因子）、血型及交叉配血（备血2-4单位悬浮红细胞）、肿瘤标志物（尿脱落细胞学检查需连续3次，阳性提示尿路上皮癌可能，CEA、CA19-9等指标辅助判断肿瘤侵袭性）、传染病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体）。影像学评估作为诊断核心，需完成全腹部增强CTU（层厚≤3mm，行皮质期、实质期、排泄期三期扫描，明确肾盂肿瘤位置、大小、形态、强化程度，评估肿瘤是否侵犯肾实质、肾周脂肪囊、肾静脉及下腔静脉，显示输尿管全程有无多发肿瘤及膀胱内种植病灶，测量肾盂肿瘤最大径，当肿瘤直径＞3cm或伴肾门淋巴结肿大时需警惕肌层浸润风险）、胸部CT平扫（排除肺转移，对于中央型肿瘤或伴血尿症状者需行薄层扫描排查微小转移灶）、盆腔MRI（T2WI序列评估输尿管下段肿瘤与膀胱壁关系，DWI序列判断肿瘤扩散系数以预测病理分级），对于碘过敏或肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min/1.73m2）采用MRU替代CTU，并行肾脏动态显像（ECT）评估分肾功能，当患侧肾小球滤过率＜10ml/min时可考虑术前肾动脉栓塞术减少术中出血。心电图检查排除严重心律失常（如房颤心室率＞100次/分需先控制心率）、心肌缺血（ST段压低＞0.1mV或T波倒置需进一步行心脏超声评估心功能），年龄＞65岁或合并高血压、糖尿病患者加做心脏超声（左室射血分数需≥50%，E/E比值＜15提示心功能可耐受手术）及肺功能检查（FEV1≥1.5L，FEV1/FVC≥70%以排除严重通气功能障碍）。

术前准备阶段需多学科协作优化患者状态，吸烟患者强制戒烟至少2周以减少呼吸道分泌物及术后肺部并发症，糖尿病患者术前空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L，糖化血红蛋白＜7%，使用胰岛素控制血糖者术前晚改用中效胰岛素，术晨根据血糖监测结果调整用量。高血压患者术前继续服用降压药物（β受体阻滞剂需持续使用至术晨以避免反跳性高血压），控制收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg，合并冠心病患者术前5天停用阿司匹林，改用低分子肝素抗凝至术前12小时。营养评估采用NRS2002评分，当评分≥3分时需给予肠内营养支持（如短肽型制剂）5-7天，改善血清白蛋白至≥30g/L以降低吻合口漏风险。肠道准备于术前1天开始，口服复方聚乙二醇电解质散（2000-3000ml）行全肠道灌洗，直至排出液为无色透明水样便，若患者存在肠梗阻风险或高龄体弱无法耐受大量液体摄入，可采用磷酸钠灌肠剂（133ml/次，间隔4小时，共2次）联合口服乳果糖（15ml，每日3次）。术前预防性抗生素选择第二代头孢菌素（如头孢呋辛1.5g静脉滴注）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5g静脉滴注），于切开皮肤前30-60分钟给药，手术时间超过3小时或失血量＞1500ml时术中追加1次剂量。深静脉血栓预防措施包括术前评估Caprini评分，高风险患者（评分≥5分）除使用梯度压力弹力袜外，术前12小时开始皮下注射低分子肝素（依诺肝素4000IU），直至术后下床活动。术前宣教需指导患者进行腹式呼吸训练（每日3次，每次15分钟）、有效咳嗽排痰方法（按压切口部位，深吸气后屏气3秒用力咳嗽）及床上肢体活动（踝泵运动每小时10次，预防下肢静脉血栓），告知手术流程（预计手术时间3-4小时）、术后引流管管理及疼痛控制方案（采用多模式镇痛）。术晨禁食8小时，禁饮4小时，留置尿管（选择16F双腔气囊尿管，妥善固定并记录初始尿量），术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg及苯巴比妥钠0.1g减少呼吸道分泌物及镇静。

手术操作采用气管插管全身