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探寻脓毒症治疗关键：CRRT启动时机对患者预后的影响

一、引言

1.1研究背景与意义

脓毒症作为一种由感染引发的全身性炎症反应综合征，是危重症患者死亡的主要原因之一，严重威胁着人类的健康。据CHESS研究（Chineseepidemiologicalstudyofsepsis）显示，我国重症监护室（ICU）患者中脓毒症的发病率为20.6%，90天病死率高达35.5%。脓毒症发病机制复杂，常伴有多器官功能障碍综合征（MODS），其中急性肾损伤（AKI）是脓毒症最常见的并发症之一，也是脓毒症患者死亡的独立危险因素。在脓毒症休克患者中，合并AKI的患者60天病死率是不合并AKI患者的3-5倍。随着对脓毒症研究的深入，人们逐渐认识到控制炎症反应、维持内环境稳定以及改善器官功能对于提高脓毒症患者生存率的重要性。

连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）作为一种重要的血液净化技术，自1960年被提出后，经过不断发展，在临床上的应用越来越广泛。CRRT通过对流、吸附等作用机制，不仅能够清除体内多余的水分和溶质，维持水电解质和酸碱平衡，还能有效清除血液中的炎症介质，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等，调节免疫平衡，减轻炎症损伤，从而改善脓毒症患者的病情。此外，CRRT还能为患者提供充足的能量和营养支持，促进机体康复。相较于间歇性血液透析，CRRT具有血流动力学稳定、连续缓慢清除溶质和水分等优势，更适合血流动力学不稳定的脓毒症患者。

尽管CRRT在脓毒症治疗中发挥着重要作用，但其治疗时机的选择仍然存在争议。早期进行CRRT治疗可能迅速清除炎症介质，减轻病情，降低MODS发生率，改善患者预后；然而，过早治疗可能会给患者带来不必要的风险和经济负担，且目前缺乏统一的启动和终止CRRT治疗的标准。另一方面，延迟治疗可能导致病情恶化，错过最佳治疗时机，影响患者的生存率。因此，探究CRRT治疗时机对脓毒症患者预后的影响具有重要的临床意义。

本研究旨在通过回顾性分析不同时机开始CRRT治疗脓毒症患者的临床资料，探讨CRRT治疗时机与脓毒症患者预后之间的关系，为临床医生选择合适的CRRT治疗时机提供参考依据，优化脓毒症的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。

1.2研究目的与问题提出

本研究旨在深入分析不同时机开始CRRT治疗脓毒症患者的预后情况，通过回顾性研究，对比早期、中期和晚期开始CRRT治疗的脓毒症患者在生存率、肾功能恢复、炎症指标改善以及并发症发生等方面的差异，探讨CRRT治疗时机对脓毒症患者预后的影响。

在此研究目的基础上，提出以下研究问题：第一，对于脓毒症患者而言，早期（如发病后24小时内）、中期（发病后24-48小时）和晚期（发病后48小时后）开始CRRT治疗，哪一个时机能显著提高患者的生存率？不同时机开始CRRT治疗对患者28天、60天和90天生存率的影响如何？第二，不同时机开始CRRT治疗，对脓毒症患者肾功能恢复的影响有何差异？如何通过监测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，评估不同治疗时机下肾功能恢复的程度和速度？第三，在清除炎症介质方面，不同时机开始CRRT治疗对脓毒症患者体内肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症指标的改善效果有何不同？第四，不同时机开始CRRT治疗，脓毒症患者并发症（如感染、出血、滤器凝血等）的发生率是否存在差异？哪些因素会增加并发症的发生风险？通过对这些问题的研究，为临床确定脓毒症患者CRRT治疗的最佳时机提供科学依据，以改善患者的预后，降低死亡率。

1.3国内外研究现状

在国外，CRRT治疗脓毒症的研究起步较早。早期研究主要聚焦于CRRT对脓毒症患者炎症介质的清除作用。如一项发表于《CriticalCareMedicine》的研究表明，CRRT能够有效降低脓毒症患者血液中TNF-α、IL-6等炎症因子的水平，从而减轻全身炎症反应。随着研究的深入，学者们开始关注CRRT治疗时机对脓毒症患者预后的影响。例如，2018年发表在《JournaloftheAmericanSocietyofNephrology》的一项多中心随机对照研究（IVOIRE研究），对比了早期（脓毒症诊断后12小时内）和晚期（脓毒症诊断后36-48小时）开始CRRT治疗对脓毒症合并急性肾损伤患者的影响，结果显示早期组患者90天生存率并未显著高于晚期组，