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超声科疑难病例讨论记录范文

病例讨论记录

一、病例汇报（住院医师）

患者女，50岁，因“发现甲状腺左叶占位1月余”于2023年8月15日收入我院超声科介入诊疗组。患者1月前体检行颈部超声提示“甲状腺左叶实质性结节（大小约2.1cm×1.8cm），边界欠清，内见点状强回声”，外院建议穿刺活检，患者因焦虑未遵嘱。近1月无颈前区疼痛、声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难，无怕热、多汗、心悸等症状。自发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术；否认肝炎、结核等传染病史；无重大外伤史。

个人史：无吸烟、饮酒史；从事教师职业30年，长期说话较多；月经史：50岁绝经，绝经前月经规律，无异常出血史。

家族史：母亲72岁，患“2型糖尿病”；父亲75岁，体健；否认甲状腺疾病、肿瘤家族史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，无颈静脉怒张，甲状腺左叶可触及一质韧结节，大小约2.0cm×1.8cm，位置固定，边界欠清，无压痛，随吞咽上下移动；右叶及峡部未触及明显结节；颈部未闻及血管杂音；心肺腹查体未见异常。

辅助检查：

-实验室检查（外院2023年7月）：甲状腺功能：TSH2.1mIU/L（参考值0.27-4.2），FT34.5pmol/L（3.1-6.8），FT414.2pmol/L（12-22）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（＜34），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8IU/mL（＜115）；降钙素（CT）1.2pg/mL（＜10）；癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（＜5），糖类抗原19-9（CA199）12U/mL（＜37）。

-外院颈部超声（2023年7月）：甲状腺左叶中下极见一低回声结节，大小2.1cm×1.8cm×1.6cm，纵横比0.8（长径/前后径），边界欠规则，边缘可见“毛刺征”，内部回声不均，可见3枚点状强回声（最大径约0.2mm），后方无明显声影；CDFI示结节内部及周边可见条状血流信号，RI0.62；右叶及峡部未见明显异常；颈部Ⅵ区可见1枚淋巴结，大小0.8cm×0.5cm，皮髓质分界清，门部血流可见。超声提示：甲状腺左叶结节（TI-RADS4b类）。

-我院门诊复查颈部超声（2023年8月10日）：甲状腺左叶大小4.8cm×2.0cm×1.8cm，右叶4.5cm×1.8cm×1.6cm，峡部厚0.3cm；左叶中下极结节大小2.2cm×1.9cm×1.7cm，形态欠规则，边界模糊，边缘可见微小分叶（深度约0.3mm），内部以低回声为主（低于同侧甲状腺实质），可见散在分布的点状强回声（共5枚，最大径0.3mm），部分呈簇状（3枚聚集，范围约0.5cm×0.4cm）；结节后方回声无明显衰减；弹性成像（Elastography）评分4分（硬于周围组织），应变比（SR）5.2；超声造影（CEUS）：动脉期（15秒）结节呈不均匀低增强（周边早于中央），门脉期（60秒）持续低增强，延迟期（120秒）仍为低增强，与周围甲状腺组织分界不清。右叶及峡部未见异常血流信号；颈部淋巴结：Ⅵ区可见2枚淋巴结，大者0.9cm×0.6cm，皮髓质分界清；Ⅲ区可见1枚淋巴结，大小1.0cm×0.5cm，皮髓质分界欠清，门部血流减少。超声提示：甲状腺左叶结节（TI-RADS5类），颈部Ⅲ区淋巴结可疑异常。

二、病例讨论

住院医师：患者为中年女性，无甲状腺功能异常及典型甲亢/甲减症状，甲状腺结节为体检发现，外院初诊TI-RADS4b类，我院复查升级为5类，主要变化在于结节内簇状微钙化、边缘微小分叶及超声造影低增强表现。需重点鉴别甲状腺乳头状癌（PTC）与结节性甲状腺肿（NG）、甲状腺腺瘤（TA）。患者无颈部放疗史、家族肿瘤史，实验室检查未见降钙素升高（排除髓样癌），TgAb、TPOAb正常（不支持自身免疫性甲状腺炎）。目前争议点在于：①结节纵横比＜1（0.8），但指南中纵横比＞1为恶性特征之一，该患者不典型；②部分微钙化呈散在分布，而非严格簇状（3枚以上聚集），是否符合PTC的“砂粒体”特征；③颈部Ⅲ区淋巴结皮髓质分界欠清，是否为转移性淋巴结？

主治医师：同意住院医师分析。甲状腺结节的恶性风险评估需结合多参数超声特征。该患者结节的关键恶性特征包括：低回声（恶性结节多为低或极低回声）、边缘不规则（毛刺、分叶）、微钙化（尤其是簇状）、弹性评分高（4-5分提示恶性可能大）、超声造影低增强（PTC多为低增强，而良性结节多为等或高增强）。虽然纵横比＜1，但其他恶性特征已足够支持高风险。关于微钙化，