急性盆腔炎大病历.pptxVIP

急性盆腔炎大病历汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.实验室检查

4.诊断

5.治疗

6.预后

7.健康教育

8.随访

01病史采集

主诉下腹部疼痛患者近一周来出现下腹部持续性疼痛，疼痛程度为中度，疼痛部位位于右侧，与月经周期无关，伴有腰酸、腰痛症状，疼痛频率约为每日3-5次，每次疼痛持续时间为30分钟至1小时。发热寒战患者近三天出现发热，体温最高可达38.5℃，伴有寒战，出汗后体温可降至正常，但不久后又出现发热，体温波动较大，患者自觉全身无力，食欲不振。白带异常患者近两周来出现白带增多，白带呈黄色或脓性，有异味，量较平时增加约2-3倍，白带质地较稠，有时伴有瘙痒感，尤其在夜间更为明显，影响睡眠质量。

现病史起病急骤患者于3周前无明显诱因出现下腹部疼痛，伴有发热，体温最高可达38.5℃，疼痛呈持续性，疼痛部位位于右侧，疼痛程度逐渐加重，夜间尤为明显，影响睡眠。症状加重患者疼痛症状在近1周内明显加重，疼痛范围扩大至整个下腹部，伴有腰骶部疼痛，活动后疼痛加剧，疼痛频率每日可达5-10次，每次持续时间为30分钟至2小时。伴随症状患者还伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，以及恶心、呕吐等消化系统症状，食欲下降，体重较发病前减轻约2公斤，精神状态欠佳，乏力明显。

既往史月经史患者月经规律，周期约为28天，经期约5-6天，末次月经为发病前一个月，量中等，无周期性腹痛，无痛经史。婚育史患者已婚，配偶健康，生育一个孩子，无早产、流产、死胎等异常情况，无性传播疾病史，夫妻性生活正常，未使用避孕套。既往疾病患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史，无药物依赖史。近期有使用抗生素治疗其他疾病的病史，具体药物名称及剂量已询问清楚。

个人史生活习惯患者平素作息规律，早睡早起，每天睡眠时间约为7-8小时，饮食均衡，喜好清淡食物，不吸烟，偶尔饮酒，每周进行2-3次轻度体育活动，如快走或瑜伽。居住环境患者居住在市区，房屋通风良好，采光充足，室内温度保持在20-25℃之间，居住环境干净整洁，无宠物，家庭中有空调和空气净化器，用于夏季降温和使用。心理状况患者性格开朗，情绪稳定，面对压力时能保持积极的心态，与家人朋友关系融洽，无抑郁、焦虑等心理疾病史。在工作中承担一定的工作压力，但能够合理调节，保证工作效率。

02体格检查

一般情况生命体征体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神状态良好，面色略显苍白，皮肤弹性良好，无皮疹及瘀斑。发育营养身高160cm，体重50kg，体型偏瘦，营养状况一般，毛发分布正常，指甲无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。步态神态患者步态稳健，无跛行，神态自然，表情丰富，语言清晰，对答切题，检查合作良好，无特殊体位或强迫体位，无抽搐或昏迷现象。

腹部检查腹部视诊腹部平坦，未见明显凹陷或膨隆，皮肤色泽正常，无皮疹和静脉曲张，腹壁紧张度适中，无压痛和反跳痛，肝、脾肋下未触及。腹部触诊腹部触诊时，下腹部压痛明显，以右侧为甚，伴肌紧张，无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，Murphy征阴性，肠鸣音存在，约每分钟4-5次。腹部叩诊腹部叩诊呈鼓音，无浊音或实音，移动性浊音阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右肋缘下1cm，肾区无叩击痛，胃泡鼓音区位于左上腹。

妇科检查外阴检查外阴发育正常，无赘生物，皮肤色泽正常，分泌物量少，呈白色，无异味，阴蒂无红肿，大小阴唇无炎症，阴道口无异常分泌物。阴道检查阴道通畅，黏膜光滑，无溃疡、赘生物，分泌物量少，呈白色，质稀薄，无异味，宫颈光滑，无出血，宫口紧闭，无触痛，子宫颈管无异常分泌物。子宫及附件检查子宫体略增大，质地中等，活动度良好，无压痛，附件区未触及明显包块，活动度良好，无压痛，右侧附件区轻度增厚，考虑为炎症反应。

其他检查血液检查白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞沉降率（ESR）30mm/h，提示有感染迹象。血红蛋白值正常，血小板计数正常。尿液检查尿液常规检查正常，尿液中白细胞计数升高，提示可能存在尿路感染，但与急性盆腔炎的直接关联需进一步检查确认。影像学检查盆腔超声检查显示子宫增大，宫腔内未见明显异常回声，双侧附件区可见液性暗区，考虑为盆腔积液，与急性盆腔炎相符。

03实验室检查

血液检查白细胞计数患者白细胞计数为12.5×10^9/L，高于正常参考值（4.0-10.0×10^9/L），提示可能存在感染。中性粒细胞中性粒细胞百分比升高至85%，高于正常参考值（40%-75%），表明机体对感染有明显的反应。红细胞沉降率红细胞沉降率（ESR）为30mm/h，显著高于正常参考值（0-15mm/h），提示炎症反应活跃。

尿液检查尿液常规尿液常规检查显示白细胞计数升高至5.0个/μ