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咳嗽、声嘶、视力减退、纵隔淋巴结肿大——查房选录(302)

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗方案

6.疗效观察

7.预后及随访

01

病例概述

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄45岁，男，汉族。

职业住址

职业：工人，住址：某市某区某街道某号。居住环境相对封闭，空气质量较差。

主诉病史

主诉：咳嗽、声嘶3个月，视力减退2个月。患者既往有慢性支气管炎病史，吸烟史15年，每日吸烟量约20支。

主诉及现病史

咳嗽症状

患者自述咳嗽持续3个月，以干咳为主，夜间及晨起明显，偶有少量白痰。

声嘶情况

声嘶出现约2个月，讲话费力，声音嘶哑，无明显疼痛，睡眠时声嘶可减轻。

视力变化

近2个月来出现视力减退，表现为看远模糊，近视力尚可，无红痛等不适感，未进行过视力检查。

既往史及个人史

慢性病史

患者既往有慢性支气管炎病史10年，每年冬季加重，偶有肺部感染史。

吸烟史

吸烟史15年，每日吸烟量约20支，已戒烟2个月，戒烟后偶有咳嗽症状加剧。

职业暴露

长期从事粉尘接触工作，无过敏性疾病史，无家族遗传病史，个人生活习惯良好。

02

体格检查

一般情况

发育营养

患者发育良好，营养状况中等，身高175cm，体重75kg，BMI指数为24.7。

精神状态

意识清楚，精神状态可，对答切题，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理问题。

生命体征

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，面色红润，全身皮肤无黄染、瘀斑。

生命体征

体温血压

体温正常，波动在36.2-37.0℃之间，血压稳定，波动在110-130/70-90mmHg。

脉搏呼吸

脉搏整齐，每分钟80-100次，呼吸平稳，每分钟16-20次，未见明显紫绀或呼吸困难。

其他体征

心率与脉搏同步，无杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，肝、脾未触及异常。

专科检查

咽喉检查

咽喉部轻度充血，扁桃体I度肿大，表面无脓苔，声带活动正常，声嘶明显。

肺部听诊

双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，肺底部可闻及少许细小湿啰音。

眼部检查

视力检查右眼0.8，左眼0.6，矫正视力无明显改善，结膜无充血，角膜透明，眼底检查未见明显异常。

03

辅助检查

实验室检查

血常规

白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平略低，血小板计数正常。无感染迹象。

生化检查

肝肾功能基本正常，电解质平衡，血糖水平正常，血脂略高，无异常指标。

免疫学检查

抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等自身抗体阴性，排除自身免疫性疾病。

影像学检查

胸部X光

胸部X光片显示双肺纹理增粗，右肺上叶轻度浸润性阴影，肺门及纵隔未见明显肿大。

胸部CT

胸部CT扫描发现右肺上叶炎症，纵隔淋巴结肿大，最大直径约1.5cm，考虑良性可能性大。

眼部影像

眼部B超检查未见明显异常，眼底检查无异常，视力减退可能与肺部疾病无直接关联。

其他检查

喉镜检查

电子喉镜检查显示声带轻度充血，声带边缘不规则，活动度良好，未见明显新生物。

支气管镜

支气管镜检查显示支气管黏膜轻度炎症，无出血，活检组织病理学检查未发现癌变迹象。

肿瘤标志物

血清肿瘤标志物检查如CEA、CA19-9等指标均在正常范围内，排除恶性肿瘤的可能。

04

诊断分析

诊断依据

临床症状

患者有咳嗽、声嘶、视力减退等临床症状，持续时间较长，与肺部疾病相关。

影像学表现

影像学检查发现右肺上叶炎症，纵隔淋巴结肿大，支持肺部疾病诊断。

实验室检查

实验室检查排除感染、肿瘤等疾病，结合影像学表现，支持肺部炎症或纵隔淋巴结炎的诊断。

鉴别诊断

肺部肿瘤

需与肺部肿瘤鉴别，但患者无持续体重下降、咳嗽血丝等恶性肿瘤特征，肿瘤标志物正常。

纵隔肿瘤

需与纵隔肿瘤相区分，纵隔淋巴结肿大但边界清晰，无纵隔结构压迫症状。

结核病

需排除肺结核，患者无结核接触史，PPD皮试阴性，影像学无空洞和卫星灶。

临床意义

早期发现

早期诊断有助于及时治疗，防止病情进展，提高患者生活质量。

治疗选择

明确诊断后，可根据病情选择合适的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。

预后评估

准确评估病情和预后，为患者提供合理的治疗建议和康复指导。

05

治疗方案

药物治疗

抗感染治疗

根据病原学检测结果，给予抗生素治疗，如头孢类、大环内酯类等，疗程通常为7-14天。

解痉止咳

使用解痉药物如异丙嗪、止咳药物如止咳糖浆，缓解咳嗽、声嘶症状。

免疫调节

根据病情，可能使用免疫调节剂如干扰素，以增强机体免疫功能，辅助治疗。

手术治疗

纵隔淋巴结活检

对纵隔淋巴结肿大者，进行纵隔镜引导下的淋巴结活检，以排除恶性肿瘤。

支气管镜介入

通过支气管镜进行介入治疗，如活检、消融等，针对支气管病变进行处理。

肺叶切除术

对于肺部肿瘤或