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术后恶心呕吐诊疗指南(2025版)

术后恶心呕吐（PONV）是外科手术后常见并发症，发生率因患者个体特征、手术类型及麻醉方式差异较大，普通人群发生率约20%-30%，高危人群可达70%-80%。PONV不仅影响患者舒适度，还可能导致伤口裂开、误吸、水电解质紊乱等并发症，延长住院时间。以下从危险因素评估、预防策略、治疗措施及特殊人群管理等方面系统阐述2025版诊疗规范。

一、危险因素评估与风险分层

准确识别PONV高危患者是制定个体化防治方案的基础。目前推荐采用Apfel简化评分系统结合临床实际调整，具体评估指标及赋值如下：

1.女性（1分）：雌激素水平与5-HT3受体敏感性相关，女性发生率较男性高2-3倍；

2.非吸烟者（1分）：吸烟通过下调胆碱能受体减少PONV风险；

3.术后使用阿片类镇痛药（1分）：阿片类药物直接刺激延髓催吐化学感受区（CTZ）；

4.有PONV或晕动病史（1分）：提示中枢催吐通路敏感性增高。

总分0-1分为低危（发生率10%），2分为中危（20%-40%），3分为高危（40%-60%），4分为极高危（70%）。需注意，儿童（尤其是3-12岁）、腹腔镜手术（尤其是妇科腹腔镜）、长时间手术（2小时）、吸入麻醉（七氟醚、异氟醚）及高剂量阿片类药物为独立危险因素，需在评分基础上额外加权。

二、预防策略：多模式干预为主

（一）非药物预防措施

1.术前教育：术前24小时向患者及家属解释PONV发生机制及预防措施，减轻焦虑（焦虑可通过自主神经激活加重恶心）；

2.麻醉方式选择：优先选择区域麻醉（如硬膜外、神经阻滞），可降低PONV风险约50%；若需全身麻醉，推荐全静脉麻醉（TIVA，丙泊酚维持）替代吸入麻醉，丙泊酚通过抑制CTZ及孤束核发挥止吐作用；

3.术中管理：

-控制吸入麻醉药浓度（呼气末浓度0.5MAC）或缩短暴露时间；

-限制阿片类药物剂量（如芬太尼1.5μg/kg），可联合非阿片类镇痛（如非甾体抗炎药、局麻药切口浸润）；

-维持正常体温（≥36℃），低体温通过激活应激反应增加PONV风险；

-目标导向液体治疗（维持尿量≥0.5ml/kg/h），避免过度补液（可诱发胃肠道水肿）或脱水（激活肾素-血管紧张素系统）；

4.术后早期干预：PACU阶段保持头高位（15°-30°），避免被动翻身；术后2小时内尝试少量清水（5-10ml/次），刺激唾液分泌缓解口干诱发的恶心。

（二）药物预防：基于风险分层的个体化方案

1.低危患者（评分0-1分）：无需常规药物预防，以非药物措施为主；若患者强烈要求（如既往PONV史），可单次口服5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg）；

2.中危患者（评分2分）：推荐单药预防，优先选择长效5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼0.25mg静脉注射）或地塞米松（5-10mg静脉注射）。帕洛诺司琼半衰期40小时，对术后24-48小时延迟性呕吐预防更优；地塞米松通过抑制前列腺素合成及炎症因子释放起效，需注意糖尿病患者调整剂量（建议5mg）；

3.高危/极高危患者（评分≥3分或存在额外危险因素）：采用2-3种不同作用机制药物联合预防：

-基础方案：帕洛诺司琼（0.25mg静脉注射）+地塞米松（5-10mg静脉注射）；

-极高危或腹腔镜/妇科手术患者：加用NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mg术前1小时口服，或福沙匹坦150mg静脉注射）。阿瑞匹坦通过阻断P物质与NK-1受体结合，对阿片类诱发的呕吐效果显著；

-无法口服患者：东莨菪碱透皮贴剂（1.5mg）术前2小时贴于耳后，持续作用72小时，适用于晕动病史患者（注意老年患者可能出现谵妄）；

-儿童患者（1-12岁）：昂丹司琼0.1mg/kg（最大4mg）静脉注射，或地塞米松0.15mg/kg（最大5mg），避免使用阿瑞匹坦（18岁证据不足）；

4.特殊药物调整：

-合并QT间期延长（如低钾血症、服用抗心律失常药）：避免使用氟哌利多（推荐剂量1.25mg，需监测ECG）；

-妊娠早期（12周）：避免地塞米松（可能增加唇裂风险），优先选择昂丹司琼（B类妊娠药物）；

-肝功能不全（Child-PughB级以上）：帕洛诺司琼需减量50%（0.125mg），阿瑞匹坦禁用（经CYP3A4代谢，加重肝负担）。

三、治疗措施：阶梯式干预结合病因排查

（一）轻度PONV（1-2次呕吐/24小时，无脱水）

立即评估是否存在诱因（如胃胀气、阿片类药物过量），优先处理可逆因素（胃肠减压、减少阿片类剂量）。药物选择：

-5-HT3受体拮抗剂（如格拉