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提升医疗质量行动工作方案

为全面落实健康中国战略，坚持以人民健康为中心的发展思想，聚焦解决群众看病就医的急难愁盼问题，持续提升医疗服务的安全性、有效性和舒适性，现结合实际工作要求，制定本工作方案。方案紧扣医疗质量核心要素，围绕制度落实、行为规范、安全保障、技术支撑、队伍建设等关键环节，系统推进医疗质量提升工程，力争通过3年时间（2024-2026年），实现医疗质量关键指标显著优化，患者满意度持续提高，医疗风险防控能力全面增强，为人民群众提供更高质量、更有温度的医疗服务。

一、重点任务与具体措施

（一）深化医疗质量核心制度落实，筑牢质量安全底线

严格执行国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》，针对18项核心制度制定细化落实标准，建立“制度学习-流程优化-执行督查-问题整改-效果评价”的闭环管理机制。

1.强化制度培训与宣贯。将核心制度纳入全体医务人员岗前培训、继续医学教育必修内容，每年开展2次全员轮训，新入职人员需通过制度考核后方可独立上岗。针对科室特点，各临床、医技科室每季度组织1次专题学习，结合本科室近3年不良事件案例，分析制度执行薄弱环节，形成“科室版”制度操作手册。

2.完善制度执行监测体系。医务部门牵头建立核心制度执行台账，每月抽取20%在院病历、50份出院病历进行全项核查，重点检查三级查房记录完整性、会诊响应时间、手术安全核查落实率等关键指标。对危急值报告、术前讨论等时效性要求高的制度，通过信息系统设置自动提醒，确保危急值30分钟内处置、术前讨论提前24小时完成率达100%。

3.建立问题整改动态追踪机制。每季度召开医疗质量安全分析会，对制度执行缺陷进行根因分析，制定“问题-责任-措施-时限”四清单。对连续2次检查存在同类问题的科室，由分管院长约谈科主任；对因制度执行不到位导致不良事件的责任人，扣除当月质量绩效并全院通报，情节严重的暂停执业资格1-3个月。

（二）规范诊疗行为，推进同质化服务

以临床路径管理和单病种质量控制为抓手，推动诊疗行为标准化、规范化，减少因诊疗差异导致的质量波动。

1.扩大临床路径覆盖范围。2024年完成50个常见病种临床路径修订，覆盖门诊、住院全流程；2025年扩展至80个病种，其中外科手术类路径占比不低于40%；2026年实现三级以上手术、急危重症、高费用病种路径全覆盖。路径制定需经多学科专家论证，结合最新诊疗指南和医院实际数据调整，确保可操作性。

2.加强合理用药管理。建立“重点监控+动态调整”的药品目录，将抗菌药物、肿瘤靶向药、中药注射剂等纳入重点监控范围，每月开展处方和医嘱点评，点评覆盖率不低于10%。临床药师每日参与外科、ICU等重点科室查房，对特殊使用级抗菌药物实施“双签字”审批（主管医师+临床药师），确保住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）控制在40以下，门诊患者抗生素处方占比低于15%。

3.推进检查检验结果互认。与区域内3家二级医院、5家社区卫生服务中心建立检查检验数据共享平台，2024年底前实现医学影像（CT、MRI）、临床检验（血常规、生化）、病理诊断报告互认。对符合互认条件的项目，不得重复检查；确需复查的，需在病历中详细记录理由并经上级医师审核。

（三）聚焦患者安全，强化高风险环节防控

以“患者安全十大目标”为指引，重点加强围手术期、危急值处置、用药安全等环节管理，降低医疗风险。

1.优化围手术期安全管理。建立“术前评估-风险预警-术中监控-术后随访”全周期管理体系，对ASA分级Ⅲ级以上、年龄＞75岁或合并3种以上基础疾病的患者，术前需经麻醉科、心内科等多学科会诊，制定个性化麻醉和手术方案。手术室配备智能核对系统，手术安全核查表通过扫码自动关联患者信息，确保“患者、术式、部位”三方核对准确率100%。术后72小时内由主刀医师或指定上级医师每日查房，监测生命体征及并发症，对发生Ⅲ级以上手术并发症的病例，48小时内组织全院讨论。

2.规范危急值管理流程。修订危急值报告项目及阈值（如血钾＜2.5mmol/L、血小板＜20×10?/L），通过电子病历系统设置自动预警，护士接收到危急值后5分钟内报告主管医师，医师10分钟内查看患者并记录处置措施。医务部门每月统计危急值响应时间，对平均响应时间超过15分钟的科室，组织专项培训并调整信息系统提醒规则。

3.防范用药错误风险。推行“双人核对+智能审方”双保险机制，病房摆药、静脉配置中心配药需2名护士交叉核对；门诊发药时，药师通过语音播报药品名称、用法用量，同时系统自动比对患者过敏史、肝肾功能，对高风险用药（如胰岛素、化疗药）生成“用药提醒卡”。建立药品错误上报无责反馈机制，鼓励医务人员主动上报潜在风险，每季度分析典型案例并更新防范措施。

（四）强化