消化系统疾病病例书写标准格式.docxVIP

消化系统疾病病例书写标准格式

病例是临床医疗工作的原始记录，是医疗质量、学术水平及医疗纠纷判定的重要依据。消化系统疾病因其涉及器官众多、临床表现复杂多样、与全身状况关联紧密，其病例书写更需遵循规范、详尽、准确的原则。一份高质量的消化系统疾病病例，不仅能客观反映疾病的发生发展过程，更能为诊断、治疗方案的制定与调整提供坚实基础。以下将详细阐述消化系统疾病病例书写的标准格式与要点。

一、一般项目

一般项目位于病例首页，需清晰、准确填写，包括：

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄，如XX岁，儿童需注明月龄]

*民族：[患者所属民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业，如工人、农民、教师、职员等，注意其是否有与消化系统疾病相关的职业暴露可能]

*出生地及现住址：[详细地址，有助于了解地域因素及生活环境对疾病的影响]

*入院日期：[年月日时]

*记录日期：[年月日时，一般与入院日期相同或稍后]

*病史陈述者：[患者本人/家属/其他，注明可靠程度，如“患者本人，可靠”]

*发病节气：[如为中医或中西医结合病历，需注明]

二、主诉

主诉是促使患者本次就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括疾病特征。

*格式：主要症状（或体征）+持续时间。

*要点：

*症状应选择对诊断最有价值的核心症状，如“腹痛X天，加重伴呕吐X小时”。

*避免使用诊断性术语，如“胃癌待查”、“急性阑尾炎”等。

*若有多个症状，应按发生时间顺序排列，选择最主要、最能反映疾病本质的作为主诉，其余可放入现病史中描述。

*对于某些无症状的体检发现病例，可写“体检发现[异常指标/病变部位]X天/月”。

三、现病史

现病史是病例书写的核心部分，应详细记录患者从发病到入院前疾病的发生、发展、演变、诊治经过及目前状况。应以主诉为中心，按时间顺序系统、全面地描述。

*起病情况：记录发病的时间、地点、可能的诱因（如饮食不当、饮酒、劳累、情绪波动等，消化系统疾病尤为重要）、起病缓急。

*主要症状特点：

*部位：如腹痛的具体部位（上腹部、脐周、右下腹等），疼痛是否有放射。

*性质：如腹痛是胀痛、隐痛、绞痛、烧灼痛、刺痛；恶心呕吐物的性质、颜色、量；腹泻的大便性状（稀水样、糊状、粘液脓血便等）、次数、量、颜色、气味。

*程度：如腹痛的剧烈程度，是否影响睡眠、进食。

*持续时间：单次发作持续多久，发作频率。

*诱发与缓解因素：如进食、体位变化、药物等对症状的影响。

*病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现或原有症状消失。

*伴随症状：详细记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，如发热、寒战、黄疸、反酸、嗳气、烧心、食欲不振、消瘦、乏力、便血、黑便、里急后重等。这些伴随症状对鉴别诊断至关重要。

*诊治经过：

*发病后至入院前，患者在何处就诊（医院名称），做过哪些检查（如血常规、粪常规+潜血、胃镜、肠镜、腹部B超、CT等），检查结果如何（尽量引用原始数据或描述，如“胃镜示：十二指肠球部溃疡（A1期）”）。

*接受过何种治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗程），治疗后症状有无缓解或变化，有无不良反应。

*目前情况：入院时患者的主要症状、一般状况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。体重变化对于慢性消化系统疾病（如肿瘤、慢性肝病、炎症性肠病）具有重要参考价值。

*记录要点：层次清晰，详略得当，重点突出，避免流水账。与诊断、鉴别诊断无关的琐碎情节可略去。对有鉴别意义的阴性症状也应简要记录，如“无明显黄疸”、“无呕血黑便”等。

四、既往史

记录患者过去的健康状况和疾病史，包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

*平素健康状况：如“平素体健”或“自幼体弱”。

*既往患病史：按时间顺序记录曾患疾病，特别是与本次消化系统疾病相关的疾病，如“XX年前曾患‘胃溃疡’，经药物治疗后缓解（具体药物及疗程不详）”；“有‘慢性乙型肝炎’病史XX年”。记录疾病名称、诊断时间、主要临床表现、诊治经过、转归及目前情况。

*外伤、手术史：详细记录外伤原因、部位、程度、诊治情况；手术名称、时间、原因、术式（尽可能详细）、术后恢复情况。

*输血史：记录输血原因、时间、血型、输血量及有无输血反应。

*过敏史：详细记录过敏原（药物、食物或其他）、过敏反应的临床表现及处理情况。如无过敏史，需写明“否认药物及食物过敏史”。

*预防接种史：按国家规定预防接种的情况