2025年ERCP临床应用规范与操作指南课件课件.pptxVIP

2025年WEO国际指南：ERCP胆道插管及括约肌切开术临床应用规范精准操作与风险防控指南

目录第一章第二章第三章ERCP术后胰腺炎（PEP）预防胆管插管技术规范括约肌切开与扩张术操作

目录第四章第五章第六章胆管插管失败应对流程特殊胰管误插处理指南核心要点总结

ERCP术后胰腺炎（PEP）预防1.

PEP定义与高风险患者识别标准包括女性、年轻患者、Oddi括约肌功能障碍（SOD）、既往胰腺炎病史、肝外胆管无扩张、血清胆红素正常者。慢性胰腺炎因胰酶分泌减少可能降低风险，但胰管操作仍可能诱发PEP。患者相关危险因素预切开、胰管造影剂注入、≥5次插管尝试、胰管括约肌切开、乳头球囊扩张（未切开时风险更高）、困难插管（5-10分钟）及胆道残留结石。操作相关危险因素

补液时机与剂量指南推荐术前短时输注20ml/kg乳酸钠林格注射液，术后8小时内以3ml/kg/h持续输注。与生理盐水相比，其碱化作用可减轻胰管损伤，降低PEP风险。机制优势乳酸钠林格液通过改善微循环、减少炎症介质释放，优于生理盐水，且效果不劣于直肠NSAIDs。适用于住院患者，尤其未使用NSAIDs的病例。血流动力学监测补液期间需监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）及生命体征，避免容量过负荷，维持水电解质平衡。联合预防策略对于高风险患者，可联合胰管支架置入或NSAIDs直肠给药，形成多模式预防方案。围术期乳酸钠林格注射液输注方案

NSAID直肠给药时机与胰管支架置入指征直肠吲哚美辛或双氯芬酸100mg单次给药，推荐术前30分钟或术后即刻使用。通过抑制前列腺素合成及中性粒细胞活化，降低胰管炎症反应。NSAIDs给药规范高风险操作（如胰管反复插管、预切开）或高风险患者（SOD、既往PEP史）需置入5-Fr胰管支架。支架可减少胰管梗阻，促进引流，但需注意移位风险。胰管支架适应症支架通常留置1-2周，若移位需内镜取出。对于胰管造影剂过量或操作复杂者，支架置入可显著降低中重度PEP发生率。支架管理要点

胆管插管技术规范2.

提高首次插管成功率导丝辅助技术通过精确控制插管方向，减少乳头组织损伤，显著提升初次胆管插管成功率（达85%以上），降低反复操作导致的PEP风险。降低术后并发症导丝可避免造影剂过量注入胰管，减少胰管高压及化学性胰腺炎风险，尤其适用于高风险患者（如年轻女性、既往PEP史）。操作标准化作为ESGE推荐的一线技术，导丝辅助插管可规范操作流程，减少术者经验差异对结果的影响。010203导丝辅助标准插管技术应用

经胰腺括约肌切开术（TPS）与双导丝（DGW）技术选择TPS与DGW是解决困难插管的核心技术，需根据胰管误插次数、解剖变异及术者经验综合选择。

TPS技术适用场景：适用于1次以上意外胰管插管且导丝深入胰管（5cm）的情况，通过预切开胰管括约肌建立胆管通路。需联合胰管支架置入以预防PEP，切开深度建议控制在5-8mm以内。经胰腺括约肌切开术（TPS）与双导丝（DGW）技术选择

DGW技术优势：保留胰管导丝作为标记，避免重复插管对乳头的机械刺激，尤其适用于乳头水肿或解剖扭曲病例。双导丝协同可提高胆管选择性插管效率，但需注意导丝交叉导致的操控难度增加。经胰腺括约肌切开术（TPS）与双导丝（DGW）技术选择

高风险患者优先置入：对已发生胰管误插且存在PEP高危因素（如胰管显影、反复插管≥3次），应立即置入5Fr短胰管支架（3-5cm），留置时间≤7天。支架材质选择：推荐无侧翼直型支架，避免留置过深或移位，术后无需常规内镜取出（可自行脱落）。支架置入的时机与类型在TPS或DGW失败后，先置入胰管支架再行乳头预切开，可降低术中出血及穿孔风险。支架引导下预切开方向应沿胆管轴线（11-1点钟方向），避免过度电凝导致组织碳化。支架联合预先切开技术胰管误插后的支架先行策略

括约肌切开与扩张术操作3.

出血倾向患者的括约肌大球囊扩张术（EPSBD）替代方案对于凝血功能障碍、血小板减少或服用抗凝药物的患者，EPSBD可作为传统括约肌切开术的安全替代方案，避免因电凝止血不足导致的迟发性出血风险。适应症选择采用直径12-20mm的大球囊进行渐进性扩张，需在X线透视下确认球囊腰部完全消失，确保充分松解Oddi括约肌而不造成组织撕裂性损伤。技术要点扩张后需密切观察24小时，重点关注腹痛、黑便等出血征象，同时预防性使用质子泵抑制剂降低消化道出血风险。术后管理

球囊大小影响有限：大球囊组胰腺炎发生率略高于小球囊组，但差异无统计学意义。扩张时间非关键因素：3分钟与1分钟扩张时间对胰腺炎发生率影响相近，时间延长未显著增加风险。操作安全性验证：小切口联合球囊扩张整体胰腺炎发生率较低（6.3%-10.0%），证实其安全性。临床决策参考：根据结石大小选择球囊规格，扩张时间1分钟即可满足需求，缩短手术时间。研究局限