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工伤保险制度与赔偿流程的解析指南

一、工伤保险制度概述

1.1定义与意义

工伤保险是国家通过立法强制实施的社会保险制度，由用人单位缴纳费用，保障职工因工作遭受事故伤害或患职业病时获得医疗救治和经济补偿。

核心原则：无过错补偿、预防为主、康复优先、补偿与预防康复相结合。

1.2覆盖范围

用人单位：所有企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织。

职工：包括正式员工、临时工、实习生及个体工商户的雇工（注：公务员和参照公务员法管理的工作人员不适用）。

1.3缴费规则

用人单位按本单位职工工资总额的0.2%-2%缴纳（行业风险类别划分，费率由地方政策确定）。

职工个人不缴费，工伤保险基金专款专用。

二、工伤认定流程

2.1认定条件

符合以下情形之一即可认定为工伤：

在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。

工作时间前后在工作场所内，从事预备性或收尾性工作受到伤害。

在工作时间和工作场所内，因履行工作职责遭受暴力等意外伤害。

患职业病。

上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害。

法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2.2申请流程

（1）用人单位申请

时限：事故发生后30日内，向统筹地区社会保险行政部门提交申请。

材料清单：

工伤认定申请表（需加盖单位公章）。

劳动关系证明（劳动合同、工资支付凭证、考勤记录等）。

医疗诊断证明或职业病诊断证明。

事故证据材料（如现场照片、证人证言、交通事故责任认定书等）。

（2）职工或近亲属申请

情形：单位未在30日内申请的，职工或其近亲属、工会组织可在1年内直接申请。

需补充材料：近亲属身份证明、死亡证明（工亡情形）等。

（3）受理与决定

社会保险行政部门自收到申请后15日内审核材料，60日内作出工伤认定决定（特殊情况可延长30日）。

《认定工伤决定书》或《不予认定工伤决定书》需书面通知申请人。

三、劳动能力鉴定

3.1鉴定申请

时机：工伤职工伤情稳定后（通常为工伤认定决定后）。

申请主体：用人单位、工伤职工或其近亲属。

提交材料：

工伤认定决定书原件。

有效身份证明。

全套病历资料（诊断证明、检查报告、手术记录等）。

劳动能力鉴定申请表。

3.2鉴定流程

社保部门接收申请后15日内安排鉴定。

专家组根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级。

60日内出具《劳动能力鉴定结论书》（特殊情况可延长30日）。

对结论不服的，可在15日内向省级劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。

3.3等级划分与对应权益

等级

适用情形

主要权益

1-4级

完全丧失劳动能力

保留劳动关系，退出工作岗位，按月领取伤残津贴

5-6级

大部分丧失劳动能力

保留劳动关系，难以安排工作的按月领取伤残津贴

7-10级

部分丧失劳动能力

劳动合同期满终止或职工提出解除时，领取一次性伤残就业补助金和医疗补助金

四、赔偿项目与标准

4.1医疗待遇

报销范围：符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的费用。

支付主体：工伤保险基金（未参保的由用人单位承担）。

4.2停工留薪期工资

标准：原工资福利待遇不变，由用人单位按月支付。

期限：一般不超过12个月，伤情严重可延长，但最长不超过24个月。

依据：医疗机构出具的停工留薪期证明。

4.3一次性伤残补助金

等级

补助月数

计算基数

1级

27个月

本人月工资（工伤前12个月平均缴费工资）

2级

25个月

同上

3级

23个月

同上

4级

21个月

同上

5级

18个月

同上

6级

16个月

同上

7级

13个月

同上

8级

11个月

同上

9级

9个月

同上

10级

7个月

同上

4.4伤残津贴（1-4级）

1级：本人工资的90%。

2级：本人工资的85%。

3级：本人工资的80%。

4级：本人工资的75%。

支付主体：工伤保险基金按月支付。

4.5一次性工伤医疗补助金与就业补助金（5-10级）

医疗补助金：由工伤保险基金支付，具体标准由省级政府规定（如：5级36个月、6级30个月当地职工月平均工资）。

就业补助金：由用人单位支付，标准通常低于医疗补助金。

4.6工亡待遇

丧葬补助金：6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

供养亲属抚恤金：

配偶：40%本人工资。

其他亲属：30%本人工资。

孤寡老人或孤儿：额外增加10%。

一次性工亡补助金：上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

五、常见问题解答

5.1单位未缴纳工伤保险怎么办？

责任归属：用人单位承担全部赔偿责任。

维权途径：

向社保行政部门投诉，要求补缴并支付费用。

申请劳动仲裁或提起诉讼。

5.2如何证明劳动关系？

可提供：劳动合同、工资流水、社保缴纳记录、工作证、考勤记录、同事证言等。