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双相情感障碍病例汇报范文

患者张某，女，28岁，未婚，某互联网公司产品经理，因“情绪高低波动3年，加重伴自伤行为1周”于2023年9月15日收入精神科病房。

一、主诉

情绪低落与兴奋话多交替出现3年，近1周情绪低落时出现割腕行为。

二、现病史

患者2020年6月因项目连续加班3个月后首次出现情绪异常。初始表现为失眠（入睡困难，每晚仅睡3-4小时）、精力旺盛，自觉“大脑转得特别快，创意源源不断”，每日工作14小时以上仍不感疲惫，主动承担3个项目，同事反映其“说话变快，像机关枪，经常打断别人”，因频繁修改方案与团队争执，自认为“他们效率太低，跟不上我的思路”。此状态持续约2个月，后无明显诱因转为情绪低落，觉“工作没意义，什么都不想做”，早醒（凌晨3点醒后无法入睡），食欲下降（体重1个月内减轻5kg），常独自哭泣，称“活着好累”，但未出现自伤或自杀行为。当时未就医，自行调整作息后2个月症状缓解，恢复正常工作。

2021年10月因恋爱分手再次出现情绪波动。先表现为夜间仅睡2-3小时仍精力充沛，报名3门在线课程（心理学、法语、数据分析），同时参与马拉松训练，自称“要全面提升自己”，购买大量书籍（快递堆积客厅未拆封），信用卡透支2万元购买健身器材及课程。1个月后转为情绪低落，终日卧床，拒绝社交，称“做什么都没力气”，对既往感兴趣的美妆、追剧完全失去兴趣，反复自责“分手是我的错，我什么都做不好”。首次就诊于综合医院心理科，诊断“抑郁症”，予舍曲林50mg/d治疗。服药2周后情绪未改善，反出现“特别烦躁，看什么都不顺眼”，与父母争吵时摔砸家具，称“你们根本不理解我”。医生将舍曲林加至100mg/d，1周后患者自觉“脑子像装了发动机停不下来”，凌晨2点仍在整理房间，将衣柜衣物全部重新分类，边整理边唱歌，次日向公司提出“推翻现有产品架构，重新设计”的激进方案，被领导劝阻后大发脾气，摔门离开公司。家属意识到病情复杂，自行停药后症状渐缓解，持续约1个月。

2022年5月至2023年8月期间，情绪波动频率增加，约每2-3个月交替一次。躁狂相时表现为：话多（每日视频通话时长超6小时）、消费冲动（累计网贷欠款8万元）、性欲亢进（频繁更换社交软件交友）；抑郁相时表现为：情绪低落、兴趣丧失、自责（称“我是家人的负担”）、睡眠障碍（以早醒为主）、躯体不适（头痛、胃胀，反复检查未发现器质性病变）。曾自行服用中药（具体成分不详），效果不明显。

近1周因网贷催收电话频繁，情绪急剧低落，称“活着就是还债，不如死了清净”。9月14日晚趁家人不备，用水果刀割腕（伤口长约3cm，深0.5cm，未伤及血管），被及时发现送急诊缝合。家属为求系统治疗，转诊至我院。

三、既往史

体健，无高血压、糖尿病、癫痫等病史。2021年因“急性胃肠炎”住院3天，无手术史、药物过敏史。

四、个人史

足月顺产，生长发育正常。自幼成绩优秀，本科就读985高校计算机专业，毕业后入职某头部互联网公司，工作能力受认可（2020年获“年度创新奖”）。性格外向，病前人际关系良好。月经规律（周期28天，经期5天），末次月经2023年8月28日。无烟酒嗜好，否认吸毒史。病前1年因工作压力大开始偶尔服用褪黑素助眠（每周1-2次）。

五、家族史

母亲有“抑郁症”史（具体诊断及治疗不详，目前未服药），父亲体健。外祖母70岁起出现“情绪不稳”，82岁因“多器官衰竭”去世，未明确精神疾病诊断。

六、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，左手腕可见新鲜缝合伤口（长3cm，敷料干燥无渗液），浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出。

七、精神检查

意识清晰，定向力完整（时间、地点、人物定向准确）。接触被动，初始低头不语，问之能答但语速缓慢。

感知觉：未引出幻觉（否认听到不存在的声音、看到不存在的事物）、错觉。

思维：联想速度慢（抑郁相），称“脑子像生锈了，想事情很费劲”；存在明显自责观念（“如果我不乱花钱，就不会欠这么多债，家人也不用跟着操心”）；无被害妄想、关系妄想。

情感：情绪低落，表情愁苦，问及割腕行为时流泪，称“当时就想解脱”；谈及既往躁狂期行为（如大量购物）时，表现出困惑：“我也不知道为什么那时控制不住，现在看那些没拆封的快递，觉得自己特别可笑”。

意志行为：目前意志减退（“不想上班，不想见朋友，就想躺着”）；无冲动攻击行为，合作性可。

认知功能：记忆力、计算力正常（能准确回忆近3天事件，100-7=93-7=86…连续递减5次无误）；智能粗测正常（能理解