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糖皮质激素指南

糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌的甾体类激素，具有广泛的生理和药理作用。其临床应用需基于对作用机制、药代动力学、适应症及风险的精准把握，以下从核心要点展开阐述。

一、生理与药理作用机制

内源性糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调控，呈现昼夜节律：清晨8时血药浓度达峰值（约16-22μg/dL），午夜降至低谷（约3-5μg/dL）。基础分泌量约为氢化可的松20-30mg/d，应激状态下（如严重感染、创伤）可增至100-300mg/d，以维持代谢平衡和应激反应。

药理作用通过基因组效应与非基因组效应共同实现。基因组效应是主要途径：激素与胞质内糖皮质激素受体（GR）结合后，形成活化复合物进入细胞核，与DNA上的糖皮质激素反应元件（GRE）结合，诱导抗炎蛋白（如脂皮素-1）表达，抑制促炎因子（如TNF-α、IL-6）转录；同时通过“反式抑制”机制，与NF-κB、AP-1等转录因子相互作用，阻断炎症级联反应。非基因组效应则依赖膜受体或直接理化作用，起效迅速（数秒至数分钟），如稳定溶酶体膜、抑制钙离子内流，适用于急性重症救治（如过敏性休克）。

二、临床应用核心场景

（一）风湿免疫性疾病

系统性红斑狼疮（SLE）活动期：中高剂量泼尼松（0.5-1mg/kg/d）为基础治疗，重症（如狼疮肾炎IV型、神经精神狼疮）需甲泼尼龙冲击（500-1000mg/d，连续3天），联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）以减少激素用量。类风湿关节炎（RA）：低剂量（≤10mg/d泼尼松等效量）用于快速控制炎症，联合DMARDs（如甲氨蝶呤）可延缓骨破坏，但需严格限制疗程（通常≤3个月）。

（二）呼吸系统疾病

支气管哮喘急性发作：口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d，最大60mg/d）或静脉甲泼尼龙（40-80mg/d），疗程5-7天，症状控制后序贯吸入激素，避免长期口服。慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：口服泼尼松30-40mg/d，疗程7-10天，可缩短恢复时间但不建议延长至2周以上，因延长疗程不增加获益且增加感染风险。

（三）血液系统疾病

特发性血小板减少性紫癜（ITP）：初始治疗予泼尼松1mg/kg/d，血小板升至安全范围（≥30×10?/L）后2-4周开始减量，总疗程一般不超过6个月。急性淋巴细胞白血病（ALL）：诱导缓解方案中常联合长春新碱、柔红霉素使用，泼尼松60mg/m2/d，持续4周，利用其淋巴细胞溶解作用。

（四）神经系统疾病

脑肿瘤或创伤性脑水肿：地塞米松（16-20mg/d）因抗炎强、水钠潴留轻为首选，需联合甘露醇脱水，症状控制后每3天减量25%，避免反跳。多发性硬化急性发作：甲泼尼龙1g/d冲击3-5天，可缩短发作持续时间。

（五）器官移植与皮肤疾病

实体器官移植术后：围手术期甲泼尼龙冲击（500-1000mg）预防超急性排斥，维持期泼尼松0.1-0.3mg/kg/d，联合他克莫司、吗替麦考酚酯。重症银屑病（如红皮病型、脓疱型）：甲泼尼龙20-40mg/d控制急性症状，需同时启用阿维A或生物制剂过渡，避免突然停药诱发反跳。

三、剂量分级与疗程管理

（一）等效剂量换算

临床常用糖皮质激素的等效抗炎剂量为：氢化可的松20mg=泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松0.75mg=倍他米松0.6mg。需注意，氢化可的松、可的松具有较弱的盐皮质激素活性（保钠排钾），长期使用易致水钠潴留；地塞米松、倍他米松无盐皮质激素活性，但半衰期长（36-54小时），更易导致HPA轴抑制。

（二）剂量分级标准

-生理替代剂量：氢化可的松20-30mg/d或泼尼松5-7.5mg/d，用于原发性/继发性肾上腺皮质功能减退症，需模拟生理节律给药（2/3剂量清晨8点，1/3下午4点）。

-低剂量：泼尼松≤10mg/d（或等效量），用于RA维持治疗、轻症SLE，疗程可延长至3-6个月。

-中剂量：泼尼松10-30mg/d（或等效量），用于中重度活动期免疫病（如SLE关节炎、肌炎），疗程通常4-8周。

-高剂量：泼尼松30mg/d（或等效量），用于重症狼疮肾炎、血管炎活动期，疗程一般不超过4周，需密切监测血糖、血压。

-冲击剂量：甲泼尼龙500-1000mg/d（或等效量），连续3-5天，用于抢救急性重症（如大咯血、严重过敏反应、视神经脊髓炎），需警惕心律失常、消化道出血等并发症。

（三）疗程分类与调整

-短程（≤2周）：用于急性感染性炎症（如毛细支气管炎）、过敏性疾病（如急性荨麻疹），可直接停药，无需逐步减量。

-中程（2周-3个月）：用于亚急性免疫病（如结节病），症状控制后每3-5天减原剂量的10%，至低剂量后维持。

-长程（3个月）：用于慢性自身免疫病（如系统性血管炎），需采用“先快后慢”原则：初始每