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水肿病的中医诊疗方案

水肿病是因体内水液代谢障碍，水湿潴留泛溢肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要表现的中医病证。其发生与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关，涉及三焦气化失司，临床需结合病因、病性、病位及病程长短，分阴阳虚实论治。以下从病因病机、诊断要点、辨证论治、特色疗法及调护要点等方面系统阐述诊疗方案。

一、病因病机

水肿病的形成多由外感六淫、内伤七情、饮食失宜、劳倦过度等因素引发，核心病机为肺失通调、脾失转输、肾失开合，三焦气化不利，水液代谢失衡。

1.外感风邪，肺失宣降：风为阳邪，上先受之，若风寒或风热袭表，肺卫失宣，通调水道功能失职，水液不能下输膀胱，泛溢肌肤则发为水肿。此证起病急骤，肿势多从头面开始，常见于急性肾炎初期。

2.湿毒浸淫，内归脾肺：皮肤疮疡、乳蛾肿痛等湿热毒邪内侵，循经入里，壅遏肺脾。肺失宣肃则水津不布，脾失健运则水湿内停，湿热毒邪与水湿互结，泛溢肌肤而肿。此证多见于皮肤感染或上呼吸道感染后的水肿，局部可见皮肤红肿、溃烂或咽喉肿痛。

3.水湿浸渍，脾阳被困：久居湿地、冒雨涉水或过食生冷，水湿内侵，困阻中焦。脾为湿困则运化无权，水湿不得转输，聚而为肿。此证起病较缓，肿势多从下肢开始，渐及全身，伴见身重困倦、脘腹胀满。

4.饮食不节，脾虚失运：过食肥甘厚味或饥饱无度，损伤脾胃。脾气虚弱则水谷不化，水湿内生；或脾阳不足，温煦无权，水湿停聚，泛溢肌肤而肿。此证多见于慢性水肿，伴见纳少便溏、神疲乏力。

5.劳欲过度，肾虚水泛：房劳过度或久病伤肾，肾阳亏虚则气化失司，水液不得蒸腾气化；肾阴不足则虚火灼津，水液代谢失调。肾阳衰微者，水湿下趋，肿势以腰以下为甚；肾阴不足者，多兼见五心烦热、腰膝酸软。

6.瘀水互结，三焦壅滞：水肿日久，气血运行不畅，水湿与瘀血互结，三焦水道不利。此证可见面色晦暗、唇舌紫暗、皮肤甲错，水肿反复难消，按之较硬。

二、诊断要点

1.临床表现

主症：头面、眼睑、四肢、腹背或全身浮肿，按之凹陷（阳水凹陷易起，阴水凹陷难复），伴小便短少。

次症：根据证型不同，可兼见恶风发热、咽喉肿痛、皮肤疮疡、身重困倦、脘腹胀满、纳少便溏、神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、面色晦暗等。

2.辅助检查

（1）尿常规：尿蛋白阳性提示脾肾亏虚，尿红细胞增多可见于湿热或瘀血型。

（2）肾功能：血肌酐、尿素氮升高提示肾失气化，多见于阴水后期。

（3）B超：观察肾脏大小、结构，排除肾积水、多囊肾等器质性病变。

（4）血浆白蛋白：降低提示脾虚失运，水谷精微生化不足。

3.鉴别诊断

（1）鼓胀：以腹部胀大如鼓为主症，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，水肿多从腹部开始，后期方见四肢浮肿，多伴胁痛、黄疸等肝病病史。

（2）溢饮：属“四饮”之一，以身体疼痛而沉重、甚则肢体浮肿为特征，多因外感风寒、水饮内停所致，与水肿的区别在于溢饮以饮邪泛溢肌表为主，无明显头面至全身的肿势顺序。

三、辨证论治

水肿病首辨阴阳：阳水起病急，病程短，肿势由上而下，皮肤光亮而薄，多属实证；阴水起病缓，病程长，肿势由下而上，皮肤萎黄或晦滞，多属虚证或虚实夹杂。

（一）阳水证治

1.风水相搏证

主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，小便不利；伴见恶风发热，肢节酸楚。

次症：咽喉红肿疼痛（风热）或咳嗽痰白（风寒）。

舌脉：舌苔薄白或薄黄，脉浮滑或浮紧。

治法：疏风解表，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减（麻黄9g、石膏15g、白术12g、甘草6g、生姜3片、大枣5枚）。

加减：风寒偏盛去石膏，加苏叶10g、桂枝6g以温散表寒；风热偏盛加金银花12g、连翘12g、板蓝根15g以清热解毒；咽喉肿痛明显加牛蒡子10g、射干10g利咽消肿；尿少加泽泻15g、茯苓15g利水渗湿。

2.湿毒浸淫证

主症：眼睑浮肿，延及全身，小便不利；身发疮痍，甚则溃烂，或伴恶风发热。

次症：口干口苦，大便秘结。

舌脉：舌质红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减（麻黄6g、连翘12g、赤小豆30g、桑白皮15g、杏仁10g、金银花15g、野菊花15g、蒲公英15g、紫花地丁15g）。

加减：疮疡溃烂加苦参10g、土茯苓30g清热解毒；皮肤瘙痒加白鲜皮15g、地肤子15g祛风止痒；大便秘结加大黄6g（后下）通腑泄热；尿少加车前子15g（包煎）、泽泻15g利水通淋。

3.水湿浸渍证

主症：全身水肿，按之没指，小便短少；身体困重，胸闷纳呆。

次症：泛恶欲吐，腹胀便溏。