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糖尿病用药指南

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要分为1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM），其发病机制涉及胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍。合理使用降糖药物是控制血糖、延缓并发症的核心手段，但需结合患者年龄、病程、并发症、肝肾功能及血糖波动特点等因素制定个体化方案。以下从药物分类、作用机制、适用场景、注意事项及特殊人群管理等方面展开详细说明。

一、1型糖尿病的核心治疗：胰岛素替代

1型糖尿病因胰岛β细胞被破坏导致胰岛素绝对缺乏，需外源性胰岛素终身替代治疗。临床常用胰岛素按作用时间分为四类：

1.超短效/短效胰岛素

超短效胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）通过基因重组技术修饰分子结构，起效时间10-15分钟，达峰时间1-2小时，作用持续4-5小时，主要用于控制餐后血糖。短效胰岛素（普通胰岛素）起效30分钟，达峰2-4小时，持续6-8小时，需餐前30分钟注射，因起效较慢已逐渐被超短效制剂替代。

2.中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素，NPH）

含鱼精蛋白与胰岛素结合形成的混悬液，起效1.5-2小时，达峰4-12小时，持续16-24小时，主要提供基础胰岛素覆盖。单独使用易导致夜间或空腹低血糖，多与短效/超短效胰岛素联合。

3.长效/超长效胰岛素

长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素）起效4-6小时，无明显峰值，持续24小时；超长效胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）通过分子结构改造或添加缓释成分，作用时间延长至24-42小时，血药浓度更平稳，低血糖风险更低，是基础胰岛素替代的优选。

4.预混胰岛素

将短效/超短效与中效胰岛素按固定比例混合（如30R含30%短效+70%中效，50R含50%短效+50%中效），适用于血糖波动相对规律、需简化注射次数的患者。但需注意个体餐后血糖差异可能导致部分患者餐后控制不佳或夜间低血糖。

使用原则：1型糖尿病需采用“基础+餐时”方案（如长效胰岛素+3次超短效胰岛素），或持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）。初始剂量通常按0.5-1.0U/(kg·d)计算，基础与餐时比例约1:1，需根据空腹及餐后2小时血糖调整，目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L（老年或合并严重并发症者可适当放宽）。

二、2型糖尿病的阶梯化用药选择

2型糖尿病存在胰岛素抵抗与β细胞功能减退双重病理机制，治疗需兼顾改善胰岛素敏感性与促进胰岛素分泌，同时关注心血管、肾脏保护等综合获益。根据《中国2型糖尿病防治指南（2021版）》，一线治疗首选生活方式干预联合二甲双胍，若3个月未达标则启动二联治疗，必要时加用胰岛素或GLP-1受体激动剂。

1.二甲双胍（一线基石药物）

作用机制：抑制肝糖输出，改善外周组织胰岛素敏感性，减少肠道葡萄糖吸收。不直接刺激胰岛素分泌，单独使用低血糖风险极低，且具有减重、改善血脂及潜在心血管保护作用。

适用人群：几乎所有无禁忌的2型糖尿病患者（包括肥胖与非肥胖），可作为单药或联合治疗基础。

禁忌与注意事项：血肌酐男性＞132.6μmol/L（1.5mg/dl）、女性＞123.8μmol/L（1.4mg/dl）（eGFR＜45ml/min/1.73m2）时需禁用；严重感染、缺氧、酗酒、乳酸酸中毒病史者慎用。初始剂量500mg/d，逐渐加至1500-2000mg/d（最大不超过2550mg/d），餐中或餐后服用以减少胃肠道反应（腹泻、腹胀等，多在2-4周缓解）。

2.磺脲类药物（促胰岛素分泌剂）

代表药物：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲。

作用机制：与胰岛β细胞磺脲类受体结合，关闭ATP敏感性钾通道，促进胰岛素分泌。

特点：降血糖作用强，主要降低空腹血糖，但需β细胞保留一定功能（适用于病程较短、β细胞功能较好者）。

适用人群：二甲双胍单药控制不佳的T2DM患者，尤其空腹血糖升高明显者。

不良反应：低血糖（长效制剂如格列本脲风险更高）、体重增加。

注意事项：老年患者、肝肾功能不全者避免使用长效制剂；需监测餐后血糖，避免因过度刺激胰岛素分泌导致下一餐前低血糖。

3.格列奈类（快速促泌剂）

代表药物：瑞格列奈、那格列奈。

作用机制：与磺脲类受体结合位点不同，起效快（15分钟）、作用时间短（3-4小时），模拟生理性胰岛素分泌。

特点：主要降低餐后血糖，灵活性高（进餐服药，不进餐不服药），适合饮食不规律或餐后血糖波动大的患者。

不良反应：轻度低血糖（风险低于磺脲类）、体重增加（较磺脲类轻）。

禁忌：严重肝肾功能不全、1型糖尿病。

4.α-糖苷酶抑制剂

代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

作用机制：抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化