2025年最新中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读.docxVIP

2025年最新中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读

心力衰竭是我国心血管疾病领域的重大公共卫生问题，随着人口老龄化和慢性病管理模式的转变，2025年版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》在2022年版基础上进行了全面更新，整合了近3年国际多中心临床试验结果和国内循证医学证据，对心衰的诊断、分型、治疗策略及特殊人群管理提出了更精准的推荐。以下从诊断体系优化、药物治疗革新、非药物治疗拓展、特殊人群管理及全程防控策略五个维度，系统解读指南更新要点。

一、诊断体系：从单一指标到多维整合，强调病因精准分层

诊断标准方面，指南首次提出心衰诊断三维模型，即结合症状/体征（呼吸困难、水肿、乏力）、生物标志物（NT-proBNP/BNP）及影像学证据（LVEF、心脏结构改变），三者中至少两项阳性即可确诊，提高了早期识别率。生物标志物检测新增双标志物联合策略：基础NT-proBNP/BNP用于排除诊断（NT-proBNP125pg/ml、BNP35pg/ml时阴性预测值99%），联合MR-proANP（120pmol/L）可提升急性心衰的诊断特异性（AUC达0.92）。预后评估引入心衰风险评分系统，整合NT-proBNP（权重30%）、LVEF（25%）、6分钟步行距离（20%）、eGFR（15%）及纽约心脏协会（NYHA）分级（10%），将患者分为低危（5分，1年死亡率5%）、中危（5-10分，1年死亡率10%-20%）和高危（10分，1年死亡率30%），指导治疗强度选择。

影像学评估方面，心脏磁共振（CMR）的推荐级别显著提升：对于病因不明的心衰（如非缺血性心肌病、心肌炎），CMR的组织学分析（钆延迟强化、T1mapping）作为IA类推荐，可鉴别心肌纤维化程度（细胞外容积28%提示预后不良）。超声心动图新增应变成像指标，左心室整体纵向应变（GLS）-18%可作为亚临床心功能不全的早期标志，其异常早于LVEF下降（平均提前2.3年）。对于合并肺动脉高压的心衰患者，推荐经胸超声估测肺动脉收缩压联合右心导管检查，明确肺动脉高压类型（毛细血管前/后性）。

分型系统首次引入动态射血分数谱概念：将心衰分为射血分数降低（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻度降低（HFmrEF，LVEF41%-49%）、射血分数保留（HFpEF，LVEF≥50%）及射血分数改善（HFimpEF，LVEF较基线提升≥10%且绝对值40%）四类。HFimpEF患者需继续原治疗方案（尤其是β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI），停药后复发率高达62%（较持续治疗组增加3.2倍）。针对HFmrEF，指南强调其具有向HFrEF或HFpEF转化的动态特征，需每6个月复查LVEF，调整治疗策略。

病因诊断突出精准病因分层：遗传性心肌病（如肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病）推荐基因检测（IA类），对有猝死家族史或年轻患者（50岁）优先进行Panel检测（覆盖56个心肌病相关基因），突变检出率达38%。免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）相关心肌炎致心衰，推荐早期心肌活检（IIa类），病理提示淋巴细胞浸润时启动糖皮质激素治疗（1mg/kg/d，疗程4-8周），可降低30天死亡率（从28%降至9%）。

二、药物治疗：从四联到全谱覆盖，重构心衰用药格局

HFrEF治疗策略升级为新五联疗法，在原有ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i基础上，新增心肌肌球蛋白激活剂（omecamtivmecarbil）。基于GALACTIC-HF试验（n=8232），该药通过选择性激活心肌肌球蛋白ATP酶，增加心肌收缩力而不提高细胞内钙浓度，显著降低心血管死亡和心衰住院复合终点（HR0.90，95%CI0.82-0.98，P=0.02），尤其对LVEF≤25%的重度患者获益更显著（绝对风险降低4.6%）。指南推荐其用于NYHAII-IV级、LVEF≤35%的HFrEF患者，在新四联治疗后仍有症状者，起始剂量25mgbid，2周后可增至50mgbid（需监测QT间期，500ms时减量）。

ARNI（沙库巴曲缬沙坦）取代ACEI/ARB成为首选基石药物。基于PARADIGM-HF8年随访数据，ARNI组较依那普利组显著降低全因死亡率（34.1%vs40.8%，HR0.83，P0.001），且用药第1个月即可观察到NT-proBNP下降（平均降低37%）。指南明确ARNI可直接用于未使用过ACEI/ARB的患者（IA类），起始剂量100mgbid（亚洲患者），2-4周滴定至200mgbid。对于既往使用ACEI/ARB的患者，需停药36小时后启动ARNI，避免血管紧张素II受体过度激活。

SGLT2i实现全射血分数谱覆盖：基于EMPEROR-Re