医师执业申请表范本.docxVIP

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名：张三 医师资格证书编码：2010351423XXXXXXXXXXXXXXXX医师执业证书编码XXXXX 填 表 时 间： 2017 年 4 月 20 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。14.如填写内容较多，可另加附页。1．申请人情况姓 名张三性 别男民 族汉出生日期1984 年 3 月 15 日专业技术职务任职资格执业医师身份证号350XXXXXXXXXXXXXXX所学系、专业临床（XX专业）学 历本科家庭地址及邮编以身份证上的地址为准健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果以下三种情况才需填写本栏：1、获得《医师资格证书》后二年未注册的。2、中止医师执业活动二年以上的。3、《医师执业注册管理办法》第六条规定的。何时何地因何种原因受过何种处罚或处分按实际情况填写其他要说明的问题按实际情况填写个人工作经历时间单位 技术职务证明人2014.3-2016.10厦门湖里**门诊部执业医师李四2016.10至今厦门湖里*****门诊部执业医师王五注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业级别执业医师或执业助理医师申请执业类别临床、中医或口腔申请执业范围临床（外科专业或内科专业）中医（中医专业）口腔（口腔专业）申请执业机构名称 厦门湖里XX门诊部机构登记号厦湖卫医执字（2016）0XX号220994XXXXXXXXXXXX申请执业机构地址湖里区XX街道XX路XX号邮政编码361009单位电话0592-XXXXXXX拟在该机构执业时间按实际情况填写本人意见 申请人签字： 张三2017 年 4 月 20 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章年 月 日医师变更、多机构备案仅申请变更注册时填写拟变更注册事项变更主要执业机构或多机构备案申请变更注册理由 工作调动申请人签字： 张三2017 年 4 月 20 日 原执业级别执业医师原执业类别临床原执业范围 XX专业原执业机构名称1厦门湖里*****门诊部机构登记号220726XXXXXXXXXXXX单位电话0539-XXXXXXX邮政编码361009地址湖里区殿前街道长浩路XX号原执业机构名称2（表格不够的可加行填写）机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别执业医师拟执业类别临床拟执业范围XX专业拟执业机构名称1厦门湖里**诊所机构登记号PDY0000873XXXXXXXXXXXX单位电话0592-xxxxxxx邮政编码361009地址湖里区金山街道西潘社XX号拟执业机构名称2（表格不够的可加行填写）机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：