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水肿(急性肾小球肾炎)中医诊疗方案

急性肾小球肾炎属中医“水肿”范畴，急性期多表现为“阳水”，临床以起病急骤、眼睑及颜面先肿、迅速波及全身、伴血尿或蛋白尿、血压升高为特征，常见于儿童及青少年，多继发于上呼吸道感染或皮肤疮毒之后。本病病位在肺、脾、肾，与三焦、膀胱密切相关，基本病机为风邪外袭、水湿内停，或湿热毒邪壅滞，导致肺失通调、脾失转输、肾失开合，水液泛溢肌肤。以下从诊断、辨证论治、特色疗法及调护四方面系统阐述中医诊疗方案。

一、诊断标准

（一）中医诊断要点

1.主症：起病急，初起眼睑及颜面浮肿，迅速波及全身，按之凹陷易复（阳水特征）；或伴发热、恶风、咽痛、咳嗽，或皮肤疮疡、尿少色赤。

2.次症：头痛头晕（血压升高）、肢体酸重、纳呆腹胀、口干口苦（热象）或口淡不渴（寒象）。

3.舌脉：初期多舌红或淡红，苔薄白或薄黄；脉浮紧（风寒）、浮数（风热）或滑数（湿热）。

（二）西医诊断依据

1.临床表现：病前1-3周有链球菌感染史（如咽炎、扁桃体炎、脓疱疮）；出现血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿（轻中度）、水肿（晨起眼睑肿为主）、高血压（轻中度，偶见严重高血压）；部分患者伴少尿（尿量＜400ml/d），持续1-2周后尿量渐增。

2.实验室检查：尿常规可见红细胞（变形为主）、蛋白（+~+++）、管型（颗粒管型或红细胞管型）；血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高（感染后3周达高峰）；补体C3及总补体（CH50）急性期下降（发病后6-8周恢复正常，此为重要诊断线索）；肾功能可一过性异常（血肌酐、尿素氮轻度升高）。

3.肾活检（必要时）：光镜下见弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，电镜下可见上皮下“驼峰”样电子致密物沉积。

（三）鉴别诊断

需与慢性肾小球肾炎急性发作（多有慢性肾炎病史，无链球菌感染前驱期，贫血、低蛋白血症更明显）、急进性肾小球肾炎（肾功能急剧恶化，少尿或无尿持续，肾活检见新月体形成）、过敏性紫癜性肾炎（皮肤紫癜、关节痛、腹痛等肾外表现）相鉴别。

二、辨证论治

本病急性期以标实为主，治疗遵循“去菀陈莝”“开鬼门、洁净府”原则，侧重发汗、利水、清热、解毒；恢复期标实渐退，可兼顾扶正，但需避免过早滋补恋邪。临床常见以下证型：

（一）风水相搏证（最常见，占急性期60%以上）

主症：眼睑及颜面先肿，迅速波及全身，尿少色赤；伴发热恶风，咽痒咽痛，或咳嗽痰白（风寒）/痰黄（风热）。

次症：风寒者见无汗、头身疼痛、口不渴；风热者见汗出、口渴、咽喉红肿。

舌脉：风寒者舌淡红、苔薄白，脉浮紧；风热者舌红、苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风解表，宣肺利水。

方药：

-风寒束肺者用麻黄汤合五皮饮加减。

麻黄6g（先煎去沫）、桂枝6g、杏仁10g、炙甘草3g、桑白皮12g、陈皮10g、大腹皮12g、茯苓皮15g、生姜皮6g。

方解：麻黄辛温发汗，宣肺利水；桂枝温通经脉，助麻黄解表；杏仁降利肺气，与麻黄一宣一降；五皮饮中桑白皮泻肺行水，陈皮理气健脾，大腹皮下气宽中，茯苓皮渗湿健脾，生姜皮和脾散水，共奏疏风散寒、宣肺行水之效。

加减：若水肿甚者，加泽泻15g、猪苓12g增强利水；咽痒咳嗽重，加紫菀10g、款冬花10g宣肺止咳；尿少色赤者，加白茅根30g、小蓟15g凉血止血。

-风热犯肺者用越婢加术汤加减。

麻黄9g（先煎）、石膏30g（先煎）、白术12g、生姜3片、大枣5枚、炙甘草6g。

方解：麻黄宣肺利水，石膏清泄肺热，二药相伍，辛凉宣泄；白术健脾燥湿，生姜、大枣调和营卫，甘草调和诸药，共奏疏风清热、宣肺行水之效。

加减：咽喉肿痛明显，加金银花15g、连翘12g、牛蒡子10g清热解毒；尿赤血尿重，加生地黄15g、牡丹皮12g、侧柏叶12g凉血止血；咳黄痰者，加黄芩10g、鱼腥草15g清肺化痰。

（二）湿热内蕴证（多见于皮肤感染后发病或急性期未及时控制者）

主症：全身浮肿，按之没指，尿少色黄或赤；伴皮肤疮疡（脓疱、湿疹）、烦热口渴、胸脘痞闷、大便黏滞。

次症：口苦口黏，或发热不扬（午后加重），肢体困重。

舌脉：舌红、苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，利水消肿。

方药：三仁汤合小蓟饮子加减。

杏仁12g、白蔻仁6g（后下）、薏苡仁30g、滑石15g（包煎）、通草6g、竹叶10g、厚朴10g、半夏10g、小蓟30g、生地黄15g、蒲黄10g（包煎）、藕节15g、淡竹叶10g、栀子10g、甘草6g。

方解：三仁汤宣化畅中、清热利湿（杏仁开上焦肺气，白蔻仁畅中焦脾胃，薏苡仁渗下焦湿热）；小蓟饮子凉血止血、利水通淋（小蓟、生地黄、蒲黄、藕节凉血止血，滑石、通草、淡竹叶、栀子清热利水），两方合用，共奏清热利湿、凉血消肿之效。