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糖尿病酮症酸中毒指南精读

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性代谢并发症之一，以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要特征，多见于1型糖尿病（T1DM）患者，2型糖尿病（T2DM）在应激状态下也可发生。其病理生理机制复杂，涉及胰岛素绝对或相对不足、升糖激素（如胰高糖素、肾上腺素、皮质醇）升高导致的糖代谢障碍、脂肪分解加速及酮体生成过多，若未及时干预，可进展为严重脱水、电解质紊乱、循环衰竭甚至死亡。以下从病理生理、诱因、临床表现、诊断标准、治疗原则、监测要点及特殊人群管理等方面进行系统阐述。

一、病理生理机制

DKA的核心是胰岛素缺乏与反调节激素（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素）水平升高的失衡状态。胰岛素不足时，肝脏和肌肉对葡萄糖的摄取利用减少，同时肝糖输出增加（肝糖原分解和糖异生增强），导致血糖显著升高（通常＞13.9mmol/L）。高血糖引起渗透性利尿，大量水分和电解质（钠、钾、镁、磷）随尿排出，导致脱水和电解质紊乱。

胰岛素缺乏还会抑制脂肪组织的脂解抑制作用，反调节激素则促进脂肪分解，释放游离脂肪酸（FFA）进入肝脏。肝脏在FFA大量流入且糖酵解受抑制的情况下，通过β氧化生成大量酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）。当酮体生成速度超过外周组织（心肌、骨骼肌、脑）的利用能力时，血酮体水平升高（＞3mmol/L），引发酮症酸中毒。酮体中的酸性物质（乙酰乙酸、β-羟丁酸）消耗体内缓冲系统（碳酸氢盐），导致动脉血pH下降（＜7.3）、血碳酸氢根（HCO3?）降低（＜18mmol/L），形成代谢性酸中毒。

酸中毒进一步刺激呼吸中枢，引起深大呼吸（Kussmaul呼吸）以排出过多的CO?，同时抑制胃肠道蠕动，导致恶心、呕吐，加重脱水和电解质丢失。严重脱水可使有效循环血容量减少，肾灌注不足，肾小球滤过率下降，进一步加剧高血糖和酮症（肾脏排糖、排酮能力降低）。若病情持续进展，可出现低血容量性休克、组织灌注不足、乳酸生成增加（合并乳酸性酸中毒），最终导致多器官功能障碍（如脑水肿、急性肾损伤）。

二、常见诱因

DKA的发生通常由一种或多种诱因触发，约30%-50%的病例与感染相关（如呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、胃肠炎等），其次是胰岛素治疗中断或剂量不足（T1DM患者自行停药或注射错误、T2DM患者因各种原因未规范使用胰岛素）。其他诱因包括：

-饮食失控：大量摄入高糖或高脂食物，超出胰岛素覆盖能力；

-应激状态：手术、创伤、急性心脑血管事件、妊娠（尤其孕中晚期）、分娩；

-药物影响：糖皮质激素、拟交感神经药物（如肾上腺素）、抗精神病药物（可能影响胰岛素敏感性或诱发高血糖）；

-未知因素：约10%-20%的病例无明确诱因，可能与胰岛素分泌功能突然恶化（如T1DM“蜜月期”结束）或隐匿性感染有关。

三、临床表现

DKA的症状发展通常需数小时至数天，可分为早期、进展期和严重期三个阶段：

-早期（代偿期）：以糖尿病症状加重为特征，表现为多饮、多尿、口干、乏力、食欲减退，部分患者出现恶心（无呕吐）。此阶段血pH多在7.25-7.30之间，HCO3?约15-18mmol/L，酮体轻度升高（血酮3-5mmol/L）。

-进展期（失代偿期）：酸中毒加重（pH＜7.25），出现典型酮症表现：恶心、呕吐（可能为喷射性）、腹痛（儿童多见，易误诊为急腹症）、呼吸深快（频率＞20次/分）且呼气有烂苹果味（丙酮气味）。脱水体征逐渐明显：皮肤弹性减退、眼窝凹陷、口干舌燥、心率增快（＞100次/分）、血压正常或偏低。

-严重期（衰竭期）：pH＜7.1，HCO3?＜10mmol/L，血酮＞8mmol/L，患者出现意识障碍（嗜睡、昏睡甚至昏迷）、严重脱水（尿量减少或无尿）、循环衰竭（血压下降、四肢湿冷、脉搏细弱）。儿童及青少年易发生脑水肿，表现为头痛、呕吐加重、意识突然恶化（如从嗜睡转为昏迷）、瞳孔不等大、呼吸节律异常。

需注意非典型表现：老年患者可能以意识障碍为首发症状，掩盖“三多一少”表现；部分T2DM患者因存在一定胰岛素分泌能力，血糖升高程度可能低于T1DM（甚至＜13.9mmol/L，称为“正常血糖性DKA”，多见于使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]的患者）；妊娠合并DKA时，恶心呕吐可能被误认为妊娠反应，需结合实验室检查鉴别。

四、诊断标准与鉴别诊断

（一）诊断标准（基于2023年美国糖尿病协会[ADA]指南）

1.高血糖：随机血糖＞13.9mmol/L（部分SGLT2i相关DKA可＜11.1mmol/L）；

2.酮症：血β-羟丁酸≥3mmol/L（或尿酮体阳性，+++及以上）；

3.代谢性酸中毒：动脉血pH＜7.3，或静脉血HCO3?＜18mmol/L（静脉血pH较动脉血