医疗保险基金安全监管.pptxVIP

2026/01/12医疗保险基金安全监管汇报人：WPS

CONTENTS目录01监管的背景与意义02监管的现状03监管的具体措施04监管面临的挑战05未来的发展方向

监管的背景与意义01

医保基金安全的重要性保障参保人员权益2023年某地因基金挪用导致3000余名慢性病患者报销延迟，凸显基金安全对民生保障的直接影响。维护医保制度可持续性2022年全国医保基金支出增速达12.6%，若安全失守将加剧基金穿底风险，威胁制度长期运行。促进医疗资源合理配置某省通过基金监管打击过度检查，2023年不合理医疗费用同比下降18%，提升基金使用效率。

监管的必要性遏制欺诈骗保行为2023年某省查处“假病人、假病情、假票据”案件327起，追回医保基金超1.2亿元，凸显监管对打击骗保的关键作用。保障基金可持续运行2022年全国基本医保基金支出同比增长14.3%，若缺乏监管，基金穿底风险将直接影响3.6亿参保人待遇。

监管的必要性维护医疗服务秩序某三甲医院通过“小病大治”套取基金被曝光，监管介入后规范了200余家医院诊疗行为，降低过度医疗发生率。提升公众信任度某地曾因基金挪用导致报销延迟，监管体系完善后，参保人满意度从68%升至89%，增强制度公信力。

监管的现状02

现有监管体系行政监管主导机制国家医保局统筹推进，如2023年联合公安部开展专项整治，查处骗保案件2.7万起，追回基金226.7亿元。智能监控技术应用依托医保电子凭证和DRG/DIP付费改革，如某省运用AI审核系统，2024年拦截异常结算单据超1200万条。

监管取得的成效欺诈骗保案件查处力度加大2023年全国查处欺诈骗保案件26.3万起，追回医保基金38.5亿元，其中某医院虚构医疗服务案涉案金额达1.2亿元。智能监管系统广泛应用国家医保局部署的智能监控系统覆盖全国96%的定点医疗机构，2023年自动拦截违规费用超200亿元。跨部门协同监管机制完善医保、公安、卫健等部门建立联合执法机制，2023年全国侦破医保诈骗案件1396起，抓获犯罪嫌疑人2168名。

当前存在的问题欺诈骗保现象频发2023年某地查处假病人、假病情、假票据案，涉及医疗机构通过虚构诊疗套取医保基金超500万元。监管技术手段滞后部分地区仍依赖人工审核，如某省2022年医保智能监控覆盖率不足30%，难以实时拦截异常结算。

当前存在的问题异地就医监管漏洞2023年长三角地区查处多起异地就医两头报销案例，涉及参保人利用地区间信息差重复报销医疗费用。医疗机构违规操作某三甲医院2022年因过度检查、超适应症用药等违规行为，被追回医保基金230余万元，约谈相关负责人。

监管的具体措施03

完善监管制度多层次监管架构我国建立了“国家医保局统筹指导+省级医保部门具体实施+市县医保经办机构日常巡查”的三级监管架构，覆盖基金全流程。智能监控系统应用国家医保局部署的智能监控系统已覆盖全国90%以上定点医疗机构，2023年通过系统拦截违规费用超300亿元。

加强信息化监管保障参保人员权益2023年某地医保基金被挪用，导致部分慢性病患者无法及时报销，凸显基金安全对保障患者用药权益的直接影响。维护医保制度可持续性据统计，2022年全国医保基金支出同比增长14.3%，若安全出现问题，将直接威胁制度长期运行。促进医疗行业健康发展某医院2021年因套取医保基金被查处，不仅面临罚款，还影响了正常医疗服务开展，破坏行业秩序。

强化审核监督智能监控系统应用深化多地医保部门上线智能监控系统，如江苏省通过AI审核，2023年拦截违规结算金额超12亿元，精准识别虚假诊疗等行为。专项整治行动成效显著国家医保局开展“打击欺诈骗保专项整治”，2022年全国检查定点医药机构超70万家，处理违法违规机构约26万家。异地就医监管机制完善跨省异地就医直接结算监管平台建成，2023年通过平台核查异常交易3.2万笔，挽回基金损失超3.5亿元。

开展专项治理欺诈骗保现象频发2023年某省查处“假病人、假病情、假票据”案件127起，涉案金额超3000万元，部分医疗机构虚构诊疗服务套取基金。监管技术手段滞后现有系统对异地就医、门诊统筹等场景的智能监控覆盖率不足40%，2022年某市发现多起通过拆分处方逃避监管的案例。

开展专项治理基层监管力量薄弱某县医保局仅8名专职监管人员，需覆盖全县137家定点医药机构，2023年现场检查覆盖率不足60%。法律法规衔接不足部分地区对“互联网+医疗”等新业态的基金使用规范不明确，2023年某平台因线上处方审核漏洞导致超支医保基金210万元。

建立信用评价体系遏制欺诈骗保行为2023年某地查处假病人、假病情、假票据案，涉及医疗机构通过虚构诊疗套取基金超1200万元，凸显监管紧迫性。保障基金可持续运行截至2024年，