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老年人生活体验与交流感受问卷

您不需要写下姓名，且您在问卷中分享的内容都会为您保密，只用于调查人员后续研究整理及论文写作。

第一部分基本信息

年龄段

?65–69?70–74?75–79?80–85?85以上

性别

?男

?女

居住状况

?独居

?与配偶/伴侣

?与子女

?其他

婚姻状况

?已婚

?丧偶

?离异

?未婚

文化水平

?未受过教育

?小学及以下

?初中

?高中/中专/职高

?大专

?本科及以上

退休状态

?已退休

?部分退休

?未退休

您现在经济情况大致是

?需依靠他人/补助维持

?基本可以自给自足

?有一定结余

?不方便回答/不清楚

与家人/朋友联系频率

?几乎每天

?每周几次

?偶尔

?很少

第二部分生活体验感受

A.与他人相处和独处时的感受

下面是一些常见的感受，没有对错，请根据您实际感受到的频率进行选择

从不

偶尔

多数时候

几乎一直

*1.你常感到与周围人的关系和谐吗?

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你常感到缺少伙伴吗?

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?

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你常感到没人可以信赖吗?

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你常感到寂寞吗?

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?

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*5.你常感到属于朋友们中的一员吗?

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?

?

?

从不

偶尔

多数时候

几乎一直

*6.你常感到与周围的人有许多共同点吗?

?

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你常感到与任何人都不亲密了吗?

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?

你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?

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*9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗?

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?

*10.你常感到与人亲近吗?

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?

?

?

从不

偶尔

多数时候

几乎一直

你常感到被人冷落吗?

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?

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你常感到你与别人来往毫无意义吗?

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你常感到没有人很了解你吗?

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你常感到与别人隔开了吗?

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?

?

*15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?

?

?

?

?

从不

偶尔

多数时候

几乎一直

*16.你常感到有人真正了解你吗?

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?

?

你常感到羞怯吗?

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你常感到人们围着你但并不关心你吗?

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?

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?

*19.你常感到有人愿意与你交谈吗?

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?

*20.你常感到有人值得你信赖吗?

?

?

?

?

B.日常生活中的一些感受与情况

下面是一些生活中可能会遇到的情况，请根据您的实际感受到的频率进行选择。

非常不符

比较不符

一般

符合

非常符合

在日常生活中，我有机会被他人需要或为他人做事。

?

?

?

?

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我的家人或朋友会在我身边陪伴我。

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?

?

?

?

非常不符

比较不符

一般

符合

非常符合

在与家人或朋友相处时，我的感受会被在意。

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目前生活中，我还会结识新朋友或建立有意义关系。

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一天里，我大致知道自己要做些什么。

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在节日或重要的日子里，我希望有人陪。

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?

?

?

?

C：孤独缓解方式

感到孤单是一种生活中常见的感受。下面列出了一些常见的做法，请您根据自己的实际情况判断：当这种感受出现时，哪些做法会让您感觉好一些。

非常不符合

比较不符合

一般

符合

非常符合

看电视、听广播有助于我缓解孤独的感受。

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玩手机、平板电脑有助于我缓解孤独的感受。

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与家人聊天、见面。

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与朋友、熟人联系

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参与集体活动

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当我做一些让我感到自己仍然对他人或社会有用的事情时，这种经历能帮助我缓解孤独

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做一些有意义的事情（如帮助他人、学习新事物）。

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与别人一起回忆，聊起过去的事情

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当我和别人表达自己的想法或感受时，能被认真听见

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忙于日常事务或兴趣爱好，例如养花，锻炼，跳舞，下棋等

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有时，独处本身反而能让我感觉更平静

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D.开放式问题

当您感到孤单时，除了以上提到的方式外，您通常还会通过哪些方式来缓解这种感受？

E.是否可以继续联系您

我们计划进行为期六周的交流活动，主要是通过一对一聊天的方式，每周轻松聊一个和过去生活与记忆有关的话题，每次30分钟。时间可以灵活安排。如您愿意参加，请留下您的联系方式，我们会后续与您联系。

?愿意（联系电话：______________________）

?不太方便

怀旧主题与物件准备问卷

第一部分基本信息

年龄段

?65–