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常见皮肤疱疹诊断与鉴别指南

皮肤疱疹是一类以皮肤黏膜出现水疱、脓疱为主要特征的疾病，其病因复杂，病毒感染是最常见的原因，但也可由细菌、真菌或其他因素引起。准确诊断和及时鉴别不同类型的皮肤疱疹，对于制定有效的治疗方案、避免并发症以及防止疾病传播至关重要。本指南旨在梳理常见皮肤疱疹的临床特点、诊断要点及鉴别思路，为临床实践提供参考。

一、皮肤疱疹的诊断思路与方法

诊断皮肤疱疹，首先需要进行全面的病史采集和细致的体格检查。

（一）病史采集要点

*起病情况：急性起病还是慢性反复发作？发病前有无明确诱因，如劳累、感冒、精神压力、日晒、外伤或特殊饮食？

*皮疹特点：最初皮疹形态如何？是否伴随瘙痒、疼痛、灼热感或麻木感？疼痛的性质（如针刺样、电击样、胀痛）和程度如何？

*病程演变：皮疹出现的顺序、发展速度、持续时间，以及有无破溃、结痂、色素沉着或瘢痕形成？

*既往史：是否有类似发作史？若有，频率如何？有无其他基础疾病，如免疫缺陷、糖尿病等？

*接触史：近期有无与类似皮疹患者密切接触史？有无不洁性生活史（对于生殖器部位疱疹尤为重要）？

*治疗经过：曾使用过何种药物，效果如何？

（二）体格检查重点

*皮疹分布：是局限性还是泛发性？是否沿神经节段分布、单侧分布、对称分布或特定部位（如口唇、生殖器、头皮、躯干等）分布？

*皮疹形态：仔细观察水疱的大小、形态（如粟粒至黄豆大小、半球形、紧张或松弛）、疱壁厚薄、疱液颜色（清亮、浑浊、血性）、疱底是否潮红。水疱是孤立存在还是簇集分布？是否有脐凹、脓疱、糜烂、结痂等继发改变？

*伴随体征：局部淋巴结是否肿大、压痛？有无发热、乏力等全身症状？口腔、眼、生殖器等黏膜部位是否受累？

（三）辅助检查

根据初步判断，可选择以下辅助检查以明确诊断：

*病毒学检查：如疱液涂片镜检（Tzanck涂片）查找多核巨细胞和核内包涵体；病毒培养（金标准，但耗时较长）；聚合酶链反应（PCR）检测病毒DNA，敏感性和特异性均高；直接免疫荧光（DIF）检测病毒抗原。

*血清学检查：检测特异性病毒抗体（IgM、IgG），有助于判断既往感染或近期感染。

*细菌学检查：如脓疱液细菌培养及药敏试验，用于怀疑细菌感染时。

*组织病理学检查：对于不典型或疑难病例，可取皮损组织进行病理检查，观察特征性病理改变。

二、常见皮肤疱疹性疾病的临床特征与鉴别

（一）单纯疱疹（HerpesSimplex）

由单纯疱疹病毒（HSV）引起，分为HSV-1型和HSV-2型。

*临床特征：

*好发部位：HSV-1多见于口唇、鼻周、眼周等皮肤黏膜交界处（口唇疱疹）；HSV-2主要累及生殖器及肛周皮肤黏膜（生殖器疱疹），属性传播疾病。

*皮疹特点：初起为局部皮肤黏膜灼热、瘙痒或感觉异常，随后出现红斑，很快在红斑基础上出现簇集性小水疱，疱液清亮，易破溃形成浅表糜烂面，数日后干燥结痂。病程约1-2周，可自行愈合，但常反复发作。

*自觉症状：轻度瘙痒、灼热感或疼痛。

*复发倾向：常有反复发作史，尤其在劳累、免疫力下降时。

*鉴别要点：簇集性小水疱，好发于皮肤黏膜交界处，易复发，病程短。生殖器疱疹需与其他性病相鉴别。

（二）带状疱疹（HerpesZoster）

由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起，该病毒初次感染表现为水痘。

*临床特征：

*好发人群：多见于中老年人及免疫力低下者。

*好发部位：皮疹多沿某一周围神经分布，呈单侧带状排列，一般不超过躯体中线。常见于肋间神经、三叉神经（尤其眼支）、腰骶神经支配区域。

*皮疹特点：前驱期可出现局部皮肤感觉过敏、灼热感或神经痛，1-3天后出现红斑，继而出现粟粒至黄豆大小的丘疹、水疱，簇集成群，疱液清亮，后期可浑浊、破溃、结痂。

*自觉症状：神经痛为本病特征之一，可在皮疹出现前、伴随皮疹或皮疹消退后出现，疼痛程度因人而异，老年患者常较为剧烈，可遗留后遗神经痛。

*特殊类型：如眼带状疱疹、耳带状疱疹（Ramsey-Hunt综合征）、播散性带状疱疹等，可伴有相应器官受累症状。

*鉴别要点：单侧分布，沿神经走行呈带状排列的簇集性水疱，剧烈神经痛。

（三）水痘（Varicella）

由水痘-带状疱疹病毒（VZV）初次感染引起，具有高度传染性。

*临床特征：

*好发人群：多见于儿童，成人发病症状常较重。

*皮疹特点：皮疹先发于躯干和头部，逐渐延及面部和四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹。疱疹为椭圆形，壁薄易破，周围有红晕，疱液清亮，常伴瘙痒。在病程中，丘疹、水疱、结痂可同时存在（“四世同堂”现象）。

*伴随症状：可有低热、头痛、乏力等前驱症状，发热1-