流感疫苗接种知情同意书.docx

流感疫苗接种知情同意书

一、疫苗基本信息

本疫苗为流感病毒裂解疫苗（或根据实际接种疫苗类型填写具体名称，如四价流感病毒灭活疫苗、三价流感减毒活疫苗等），属于非免疫规划疫苗（二类疫苗），需受种者自愿、自费接种。疫苗生产企业为[具体企业名称]，产品批号[具体批号]，有效期至[具体日期]。

（一）疫苗成分

疫苗主要成分为流感病毒抗原（包含本流行季世界卫生组织推荐的甲型H1N1、甲型H3N2和乙型流感病毒Victoria系/Yamagata系抗原，具体型别以当年批签发为准），辅料包括磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氯化钠、注射用水等（若含防腐剂，需注明硫柳汞等成分；若为减毒活疫苗，需注明活病毒载