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牙科洗牙服务合同2025年合法范本

甲方（服务提供方）：[牙科诊所/医院口腔科全称]、统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]、地址：[填写详细地址]、联系电话：[填写联系电话]、法定代表人/负责人：[填写姓名]。

乙方（服务接受方）：姓名：[填写患者姓名]、身份证号码：[填写身份证号码]、住址：[填写详细住址]、联系电话：[填写联系电话]。

鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资格，具备提供牙科洗牙服务的条件；乙方有需求接受牙科洗牙服务。双方根据《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，就乙方接受甲方提供的牙科洗牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科洗牙服务，具体包括：全口超声波洁牙（涵盖牙齿唇颊侧、腭舌侧及咬合面）、清除牙结石、控制牙菌斑、牙面简单抛光等。

1.2服务方式为乙方预约后到甲方指定地点接受服务。

1.3甲方将按照国家相关医疗规范和行业标准以及本机构制定的服务流程为乙方提供服务。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下的牙科洗牙服务费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]），该费用为含税价格。

2.2费用包含服务过程中使用的常规消毒器械、洁牙设备产生的费用。

2.3乙方应在本合同签订时/服务开始前/服务结束后[选择一种]向甲方支付全部服务费用。

2.4甲方接受以下支付方式：现金、银行卡、移动支付等。

2.5甲方将向乙方提供收费凭证。

第三条双方的权利与义务

3.1甲方的权利与义务

3.1.1甲方有权按照约定向乙方收取服务费用。

3.1.2甲方应确保服务环境符合卫生标准，使用经过消毒灭菌的合格器械。

3.1.3甲方执业医师在服务前应向乙方说明洗牙流程、可能存在的正常反应（如牙髓敏感、短暂出血等）、服务时间预估及费用。

3.1.4甲方应配备具备相应资质的执业医师执行洗牙操作。

3.1.5甲方应保护乙方的个人健康信息及隐私。

3.1.6如遇乙方提供的口腔状况不适合进行洗牙，或存在可能由洗牙操作引发重大风险的情况，甲方有权在告知乙方后暂停或终止服务。

3.2乙方的权利与义务

3.2.1乙方有权获得安全、规范的牙科洗牙服务。

3.2.2乙方应在服务前如实告知甲方自己的口腔健康状况，包括但不限于口腔疾病史、过敏史（药物、金属等）、是否怀孕、哺乳期、是否有出血性疾病或其他可能影响服务安全进行的情况。如因乙方未如实告知导致服务中出现意外或不良后果，甲方不承担责任。

3.2.3乙方应遵守甲方的规章制度，如准时预约、配合医师操作等。

3.2.4乙方应按约定支付服务费用。

3.2.5乙方应在服务过程中与医师保持良好沟通，如感觉明显不适，应立即告知医师。

3.2.6乙方应保管好个人物品。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方告知洗牙服务的常见风险，包括但不限于：

4.1.1洗牙过程中或之后出现短暂牙髓敏感（冷热刺激不适）。

4.1.2洗牙过程中可能出现的牙龈少量出血。

4.1.3牙齿表面因刮治牙结石而出现的暂时性牙面粗糙感或敏感。

4.1.4对洁牙过程中使用的药物或器械可能产生的过敏反应。

4.1.5洗牙可能使某些隐藏的牙体或牙周问题（如隐裂、深龋、牙周脓肿等）显现，需进一步诊治。

4.2甲方对因乙方未如实告知其特殊健康状况（如上述4.1.2款所述情况未告知，或存在其他甲方在常规问询和初步检查中难以发现并预见的因素）导致的服务意外或加重原有病情，不承担相应责任。

4.3甲方对因不可抗力（如自然灾害、政府行为等）导致的服务中断或无法完成，不承担责任，但应及时通知乙方并协商处理。

4.4甲方对因乙方自身故意行为、重大过失或违反医师指示导致的服务意外或身体伤害，不承担责任。

第五条争议解决

5.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

5.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一个：甲方所在地/乙方所在地]有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条合同生效、变更与终止

6.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

6.2双方同意，对本合同的任何修改或补充，均须经双方书面同意。

6.3乙方完成洗牙服务并结清所有费用后，本合同履行完毕，自动终止。

第七条保密

7.1双方对于因签订和履行本合同而获知的对方的商业秘密（包括但不限于价格信息、客户资料、经营策略等）以及乙方的个人健康信息，负有保密义务。未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或有权机关要求披露的除外。此保