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牙科洗牙服务合同2025年口腔健康

甲方（服务提供方）：[诊所名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[号码]

地址：[地址]

联系电话：[电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[号码]

住址：[地址]

联系电话：[电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的牙科洗牙服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙科洗牙服务，包括但不限于使用超声波洁牙设备进行牙结石、牙菌斑清除，以及可能的喷砂洁牙、牙面抛光等标准流程。

1.2洗牙服务前，甲方将对乙方口腔进行常规检查，评估牙周健康状况。

1.3甲方在服务过程中应遵循国家及行业相关牙科洁牙操作规范和消毒隔离制度，确保服务质量和安全。

第二条服务费用与支付

2.1本次洗牙服务的费用总额为人民币[金额]元（大写：[大写金额]）。

2.2该费用包含[请列出费用包含的具体项目，如：超声波洁牙、喷砂、抛光等]。

2.3乙方应于服务开始前向甲方支付全部服务费用。支付方式包括现金、银行卡、支付宝或微信支付等。

2.4如甲方提供其他口腔治疗或服务，其费用将另行计算，并需由乙方另行支付。任何附加服务费用将在提供前明确告知乙方，乙方有权选择是否接受。

第三条预约与安排

3.1乙方通过[电话/在线平台等方式]提前预约本合同项下的洗牙服务。

3.2甲方将根据乙方预约时间安排服务。乙方应按时到达甲方诊所。

3.3乙方如需变更预约时间，应至少提前[小时数]小时通知甲方。如乙方无正当理由未能按时到达或提前取消预约，甲方有权将乙方预付费用视为违约金，不予退还。

3.4甲方诊所的正常服务时间为[时间]，乙方应在此时间段内前来接受服务。

第四条健康告知与风险承担

4.1乙方确认已仔细阅读并理解本合同包含的健康告知书（如有），并承诺向甲方完整、准确地告知以下信息：

(a)乙方当前的口腔健康状况，包括但不限于牙龈出血、牙周炎、龋齿、过敏史等；

(b)乙方是否患有传染性疾病，如乙肝、艾滋病等；

(c)乙方是否处于孕期、哺乳期；

(d)乙方是否正在服用任何药物，特别是抗凝药物等；

(e)其他可能影响洗牙服务进行或存在的健康风险。

4.2甲方已向乙方充分告知洗牙服务的常见反应（如牙颈部敏感、暂时性出血、酸痛等）及罕见但可能的风险（如牙隐裂、牙髓刺激、感染、软组织损伤等）。

4.3乙方确认已充分理解并自愿接受上述告知。因乙方未如实告知或隐瞒重要健康信息，导致在洗牙过程中或之后出现任何不良后果或并发症，甲方已尽到告知义务的情况下，甲方不承担相应责任或仅承担与其过错相应的责任。

4.4甲方在服务过程中将采取必要的操作规范和防护措施，但无法完全排除任何医疗操作固有的潜在风险。乙方自愿承担洗牙服务过程中可能发生的风险。

第五条口腔检查与治疗建议

5.1甲方在进行洗牙前必须对乙方口腔进行必要的检查。

5.2若检查发现乙方口腔存在其他需要治疗的问题（如龋齿、牙周病、智齿冠周炎、口腔黏膜病变等），甲方有权向乙方提出进一步检查或治疗的建议。

5.3乙方有权决定是否接受甲方的进一步治疗建议。如接受，相关费用将另行计算，并由双方另行协商确定。未经甲方明确告知和乙方同意，甲方不得擅自对乙方进行超出约定服务范围的治疗。

第六条消毒与感染控制

6.1甲方确认其诊所是合法注册的医疗机构，并将严格遵守国家及地方关于医疗机构消毒隔离的法律法规和标准操作规程。

6.2甲方承诺对所有用于乙方服务的器械（如洁牙机头、刮治器等）进行严格的消毒或灭菌处理，确保一人一用一消毒/灭菌或使用一次性器械。

6.3甲方承诺在服务过程中使用符合标准的个人防护用品（如手套、口罩、护目镜等），并采取有效措施防止交叉感染。

第七条隐私保护

7.1甲方承诺对乙方在服务过程中提供的个人信息（包括口腔健康信息）负有保密义务，将按照相关法律法规和行业规范妥善保管和使用，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。

7.2如因治疗需要拍摄乙方口腔影像或进行录像，甲方须事先征得乙方明确同意，并告知具体用途。

第八条合同的变更、解除与终止

8.1双方同意对本合同进行变更，应通过书面形式签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。

8.2在发生以下情况时，任何一方有权解除本合同：

(a)一方严重违反本合同约定，经守约方书面催告后仍未在合理期限内纠正的；

(b)甲方因不可抗力（如战争、自然灾害、政府行为等）导致无法继续提供服务的；

(c)乙方患有传染性疾病，为防止传播风险而需要暂停服务的；

(d)法