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2025年感染性腹泻临床路径(推荐)

感染性腹泻是全球范围内常见的肠道传染病，尤其在发展中国家及卫生条件较差地区发病率高，儿童、老年人及免疫功能低下者为高危人群。2025年感染性腹泻临床路径需基于最新病原学监测数据、诊疗技术及循证医学证据，强调早期识别、精准评估、分层治疗及动态监测，以降低并发症及死亡率。以下从临床诊疗全流程进行详细阐述：

一、临床评估与诊断

（一）病史采集要点

1.流行病学史：详细询问发病时间（如季节性，诺如病毒多见于冬春季，轮状病毒多见于婴幼儿秋冬季节，霍乱多见于夏秋季）、不洁饮食史（生熟混放、未煮熟肉类/海鲜、污染水源）、旅行史（疫区暴露，如东南亚地区伤寒、阿米巴病高发）、接触史（家庭或集体单位聚集性发病提示诺如病毒、伤寒等）、基础疾病（糖尿病、慢性肝病、HIV感染等免疫抑制状态易合并沙门菌败血症）及用药史（近期抗生素使用史需警惕难辨梭菌感染）。

2.症状特点：记录腹泻起病急缓（急性腹泻14天，慢性30天，持续性14-30天）、每日排便次数（轻度3次/日，中度3-10次/日，重度10次/日）、粪便性状（水样便多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓血便提示侵袭性细菌感染如志贺菌、侵袭性大肠杆菌，米泔水样便高度怀疑霍乱，果酱样便提示阿米巴痢疾）；伴随症状包括发热（体温≥38℃提示细菌或寄生虫感染）、腹痛（脐周绞痛多见于病毒或产肠毒素细菌，左下腹压痛提示志贺菌感染，右下腹压痛需鉴别阿米巴病或伤寒）、呕吐（诺如病毒、轮状病毒常伴剧烈呕吐，霍乱呕吐呈喷射性）、里急后重（志贺菌、沙门菌感染常见）及全身症状（乏力、头晕、尿量减少提示脱水）。

（二）体格检查重点

1.生命体征监测：体温、脉搏（心动过速提示脱水或感染中毒）、呼吸（酸中毒时深大呼吸）、血压（直立性低血压提示血容量减少，收缩压90mmHg或儿童年龄对应标准值提示休克）、血氧饱和度（合并肺炎或败血症时下降）。

2.脱水评估：采用WHO脱水程度分级标准：

轻度脱水：口唇略干，皮肤弹性尚可，尿量略减少（成人1500ml/日，儿童2ml/kg/h），无眼眶凹陷；

中度脱水：口唇干燥，皮肤弹性差（捏起皮肤回弹时间2-5秒），尿量明显减少（成人1000ml/日，儿童1ml/kg/h），眼眶轻度凹陷，烦躁或精神萎靡；

重度脱水：口唇干裂，皮肤弹性极差（回弹时间5秒），无尿（成人300ml/日，儿童0.5ml/kg/h），眼眶深度凹陷，意识模糊或昏迷，可伴休克体征（肢端湿冷、花斑、毛细血管再充盈时间3秒）。

3.腹部体征：肠鸣音活跃（10次/分钟）提示肠道蠕动亢进；压痛部位（左下腹多见于细菌性痢疾，右下腹需警惕伤寒肠穿孔）；反跳痛或肌紧张提示腹膜炎（如肠穿孔、阑尾炎）；肝脾肿大需考虑伤寒、血吸虫病或慢性阿米巴病。

4.其他体征：皮疹（伤寒玫瑰疹、败血症瘀点瘀斑）、黄疸（溶血性尿毒综合征、败血症）、关节痛（沙门菌感染反应性关节炎）、肛周皮肤糜烂（频繁腹泻导致）。

（三）实验室与辅助检查

1.常规检查：

血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示细菌感染（如志贺菌、沙门菌）；淋巴细胞比例升高提示病毒感染；嗜酸粒细胞升高提示寄生虫感染（如阿米巴、贾第虫）或过敏反应。血小板减少需警惕溶血性尿毒综合征（HUS）、败血症或登革热。

粪常规+潜血：显微镜下白细胞≥5/HPF、红细胞阳性提示侵袭性感染（志贺菌、侵袭性大肠杆菌）；巨噬细胞阳性高度提示细菌性痢疾；脂肪滴或未消化食物残渣提示吸收不良（如贾第虫病）。潜血阳性需排除上消化道出血，但感染性腹泻中多为肠道黏膜损伤所致。

电解质与肾功能：血钠（低钠血症常见于霍乱、轮状病毒感染；高钠血症见于饮水不足或高渗性脱水）、血钾（低钾血症表现为肌无力、心律失常，常见于大量水样便丢失）、血肌酐/尿素氮升高提示脱水导致肾前性肾损伤。

血气分析：pH7.35、HCO3-22mmol/L提示代谢性酸中毒（腹泻丢失大量碱性肠液），乳酸升高提示组织灌注不足。

2.病原学检测：

快速抗原检测：针对诺如病毒、轮状病毒、腺病毒采用胶体金法，15-30分钟出结果，适用于爆发疫情或儿童患者早期诊断。

核酸检测：多重PCR检测粪便中细菌（志贺菌、沙门菌、大肠杆菌O157:H7、霍乱弧菌）、病毒（诺如、轮状、星状病毒）、寄生虫（阿米巴、贾第虫）核酸，敏感性及特异性90%，推荐用于中重度腹泻、免疫低下者或常规治疗无效病例，2-6小时可出结果。

粪便培养：采集发病24-48小时内、未使用抗生素的新鲜粪便（≥5g），接种于SS琼脂（沙门菌/志贺菌）、TCBS琼脂（霍乱弧菌）、MAC琼脂（大肠杆菌），35-37℃培养18-24小时，阳性菌株需进行血清型鉴定及药敏试验。适用于疑似细菌感染（黏液脓血便、高热）或爆发疫情溯源。

血清学检测：伤寒/副伤寒肥达试验（滴度O≥1:80